ПРИКАЗ Минздрава РК № 2/69, ФОМС РК № 72/0 от 11.02.2004
<ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА И ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ>
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
Утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава РК № 8/69, ФОМС РК № 885/0 от 22.08.2006.
Положение, утвержденное данным документом, введено в действие с 1 марта 2004 года.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
№ 2/69
ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КОМИ
№ 72/0
ПРИКАЗ
от 11 февраля 2004 года
В целях введения единых организационных и методических принципов контроля объемов и качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях республики независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности приказываю:
1. Утвердить с 1 марта 2004 года Положение о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Республики Коми.
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра Альтмана Н.Н., исполнительного директора ФОМС РК Попова В.Н.
И.о. министра
здравоохранения
Республики Коми
В.А.КОЛЕСНИКОВ
Исполнительный директор
ФОМС Республики Коми
В.Н.ПОПОВ
Утверждаю
Министр
здравоохранения
Э.В.НЕЧАЕВА
Согласовано:
Управляющий
региональным отделением
Фонда социального страхования РФ
в Республике Коми
П.А.ПАЦАГАН
Президент
ассоциации Врачей Республики Коми
С.А.ШЕВЧЕНКО
исполнительный директор
медицинского страхования
Республики Коми
В.Н.ПОПОВ
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА И ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
Раздел 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящее Положение о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Республики Коми (далее - Положение) разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации"; Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального Фонда ОМС от 24.10.96 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации"; Приказом Минздрава Российской Федерации и Федерального Фонда ОМС от 11.12.98 № 361/99 "О порядке осуществления контроля по назначению и обеспечению отдельных категорий граждан Российской Федерации на льготных условиях лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения"; Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Фонда обязательного медицинского страхования РФ от 06.10.98 № 291/167 "Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности" и другими нормативными актами, регламентирующими порядок контроля качества за организацией экспертизы временной нетрудоспособности.
Настоящее Положение устанавливает единые организационно-правовые формы и методические принципы воздействия участников контроля качества и объемов медицинской помощи для достижения основной цели - улучшения качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации.
В рамках настоящего Положения используются следующие понятия и их определения:
Под медицинской помощью следует понимать любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником.
Медицинская помощь надлежащего качества - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:
- затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;
- приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;
- вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.
Стандарт медицинской помощи - нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества.
Пациент - лицо, обратившееся в лечебное учреждение любой организационно-правовой формы и формы собственности, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи.
Права пациента - специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных прав человека и реализуемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.
Гарантия прав пациента - предусмотренное законом, иным правовым актом или договором обязательство по выполнению содержащихся в них норм и положений, обеспечивающих реализацию прав пациента при предоставлении медицинских и сервисных услуг.
Гарантия качества медицинской помощи - это перечень взаимных обязательств участников гражданско-правовых отношений по обеспечению и/или контролю за обеспечением надлежащего качества медицинской помощи в соответствии с его критериями.
Экспертиза качества медицинской помощи - это профессиональное исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом. Основными задачами экспертизы являются: выявление врачебных ошибок и выяснение причин их возникновения, описание реальных и возможных последствий, обоснование заключения и составление рекомендаций по их предотвращению в будущем.
Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи - это деятельность по экспертизе качества и объемов медицинской помощи, осуществляемая по инициативе любого участника гражданско-правовых отношений (граждан, врачей, экспертных подразделений, Территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и др.), регулируемая правилами, установленными гражданским законодательством.
Ведомственная экспертиза качества медицинской помощи - это деятельность по экспертизе качества и объемов медицинской помощи, осуществляемая в плановом порядке по распоряжению должностных лиц, основанная на административном или ином властном подчинении одной стороны другой, по отношению которой гражданское законодательство не применяется.
Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты нетрудоспособности.
Раздел 2. ВЕДОМСТВЕННАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
2.1. Общие положения
2.1.1. Настоящее Положение устанавливает единые организационные и методические принципы ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях республики независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности.
2.1.2. Под системой ведомственного контроля понимается контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемой должностными лицами и специалистами органов управления здравоохранением, руководителями лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений, клинико-экспертными комиссиями.
2.1.3. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского и государственного социального страхования.
2.1.4. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.
2.1.5. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:
- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;
- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- соблюдение Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;
- контроль за правильностью оформления, обоснованностью выдачи, продления и хранения листков нетрудоспособности;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
- контроль за реализацией управленческих решений.
2.2. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи
2.2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.
2.2.2. На уровне лечебно-профилактических учреждений контроль качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями, заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи, клинико-экспертных комиссий учреждения, органов управления здравоохранением.
2.2.3. Контроль качества оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Оценка проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.
2.2.4. Органы управления здравоохранением осуществляют контроль качества оказания медицинской помощи при лицензировании медицинской деятельности и в порядке послелицензионного контроля министерства здравоохранения республики, планового контроля, контроля по обращениям граждан и организаций, а также в экстренных случаях.
2.2.5. Экспертному контролю обязательно подлежат:
- случаи оказания медицинской помощи, при которых не был достигнут запланированный конечный результат, а также случаи:
- летальных исходов;
- внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- неоднократной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
- с расхождением диагнозов;
- сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников;
- впервые выявленных онкологических заболеваний в поздних стадиях;
- осложнения во время беременности и после родов;
- эклапсии;
- смерти на дому больных трудоспособного возраста, детей до 18 лет.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.
2.2.6. В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу 100% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (заведующие отделениями амбулаторно-поликлинических учреждений) - не менее 50 экспертиз в течение квартала. Объем работы клинико-экспертных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно-профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами Министерства здравоохранения республики.
2.2.7. Контроль качества медицинской помощи, оказанной конкретному больному, предусматривает сопоставление ее с протоколами ведения больных и утвержденных сроков лечения, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. При отсутствии стандартов контроль качества медицинской помощи проводится путем анализа экспертом истории болезни и/или амбулаторной карты.
Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.
2.2.8. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:
- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, правильность оформления медицинской документации;
- выявляет дефекты и устанавливает их причины;
- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
2.2.9. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранения, учитывается при принятии управленческих решений.
2.3. Требования, предъявляемые к лечебно-профилактическим учреждениям, по оформлению медицинской документации
2.3.1. Медицинская документация должна быть оформлена разборчиво и четко. Каждая запись заверяется подписью лечащего врача с указанием даты осмотра пациента, а также в соответствии с требованиями, установленными действующими нормативными актами и инструктивными материалами. Оформление документации, в частности, должно соответствовать следующим требованиям:
История болезни стационарного больного, больного дневного пребывания в стационаре должна содержать:
2.3.1.1. Паспортную часть, где должны быть указаны:
- фамилия, имя, отчество полностью;
- дата рождения, адрес, место работы (учебы);
- наименование страховой медицинской организации; серия, номер медицинского полиса;
- при наличии аллергии на медицинские препараты, лекарственные средства, вызывающие аллергию, перенесенный гепатит должны быть указаны на лицевой стороне истории болезни;
- отметка о группе крови и резус-факторе;
- дата и час поступления в медицинское учреждение (в приемный покой, непосредственно в отделение и под наблюдение лечащего врача);
- диагноз, установленный учреждением, направившим больного в стационар.
2.3.1.2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар:
- время осмотра;
- жалобы пациента;
- анамнез жизни и заболевания, аллергологический анамнез (при наличии аллергии на медицинские препараты, лекарственные средства, вызывающие аллергию, должны быть указаны на титульном листе истории болезни), эпидемиологический анамнез;
- данные объективного (физикального) обследования с оценкой тяжести состояния пациента при поступлении.
2.3.1.3. Предварительный диагноз при поступлении, план обследования и лечения.
2.3.1.4. Клинический диагноз в соответствии с международной классификацией болезней (клинический диагноз устанавливается в первые три дня пребывания больного в стационаре).
2.3.1.5. План ведения больного, сроки осмотра заведующим отделением, консультации специалистов по показаниям, проведение консилиума у тяжелых и неясных в диагностическом плане больных. У тяжелого больного в день поступления в истории болезни заведующим отделением должны быть зафиксированы результаты осмотра с заключением, с предварительным диагнозом, планом обследования и лечения. В случае несогласия заведующий отделением письменно вносит свои коррективы в историю болезни.
2.3.1.6. Оформление дневников и этапных эпикризов:
- дневник ведения пациентов: интенсивное наблюдение в зависимости от тяжести заболевания не реже 1 раза в 3 часа, динамическое наблюдение не реже чем через 6 часов, плановое - 1 раз в день (в зависимости от профиля специализации стационара или отделения: согласно нормативным документам Министерства здравоохранения Российской Федерации);
- этапные эпикризы - 1 раз в 10 дней.
Этапные эпикризы должны отражать динамику состояния больного и оформляются в случаях:
- при изменении основного диагноза с обоснованием нового диагноза;
- при проявлении серьезных осложнений основного заболевания, обострения сопутствующих заболеваний;
- при передаче больного другому специалисту и переводе в другое отделение;
- при превышении сроков пребывания больного в стационаре от утвержденной средней длительности лечения по нозологии с обоснованием причины задержки больного;
- выписной (посмертный) эпикриз с описанием динамики состояния больного, данных обследования, проведенного лечения и его эффективности, рекомендациями по дальнейшему лечению, наблюдению, трудоспособности;
- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции и согласие больного на операцию;
- запись результатов осмотра анестезиологом;
- карта наблюдения больного в отделении интенсивной терапии и реанимации, наркозная карта;
- трансфузионный протокол;
- протокол операции;
- протокол патологоанатомического исследования, патологоанатомический диагноз.
2.3.1.7. Правильно оформленные температурные листы, листы назначений и результатов обследования: лист назначений с обязательной ежедневной отметкой о выполнении:
- температурный лист;
- лист индивидуального наблюдения для детей в возрасте до 1 года (в том числе лист питания);
- результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений.
2.3.1.8. Соответствующим образом должны быть оформлены записи (фамилии, даты, подписи):
- обследование на содержание наркотиков и алкоголя;
- о показаниях к гемотрансфузиям;
- о введении наркотических препаратов;
- показания к обследованию на ВИЧ;
- о выдаче, продлении листка нетрудоспособности, направлении на КЭК;
- об отказе больного от лечебно-профилактических процедур, операций;
- о нарушении режима;
- заключение консилиума.
2.3.1.9. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.
2.3.2. Индивидуальная карта амбулаторного пациента:
2.3.2.1. Должна содержать:
- полностью заполненную паспортную часть (фамилию, имя, отчество полностью) дату рождения, домашний адрес, место работы, наименование страховой медицинской организации, серию и номер полиса);
- аллергологический анамнез (при наличии аллергии на медицинские препараты, лекарственные средства, вызывающие аллергию, должны быть указаны на лицевой стороне амбулаторной карты), эпидемиологический анамнез;
- лист заключительных уточненных диагнозов;
- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации;
- лечебные и профилактические назначения;
- результаты дополнительных исследований;
- лист флюорографических и других целевых осмотров;
- данные о консультациях специалистов;
- для диспансерных больных вводные и этапные годичные эпикризы;
- выписки из историй болезни или их копии (в случае стационарного лечения).
2.3.2.2. В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи:
- эпикриз на КЭК, данные осмотра и решения КЭК;
- о направлении на госпитализацию;
- о направлении на санаторно-курортное лечение и т.п.;
- о выписке льготного рецепта;
- клинический диагноз должен быть полным, согласно принятой классификации, с указанием основного и сопутствующего заболевания, их форм, стадии, осложнений;
- о выдаче, продлении и закрытии листка нетрудоспособности больного, № больничного листа.
2.3.2.3. Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента.
2.3.3. История развития ребенка должна содержать:
2.3.3.1. Паспортную часть, где указаны:
- фамилия, имя, отчество полностью;
- дата рождения;
- домашний адрес;
- наименование страховой медицинской организации;
- номер и серия полиса.
2.3.3.2. Информацию о дородовых патронажах.
2.3.3.3. Информацию новорожденного с указанием:
- течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамики раннего неонатального периода;
- данными повторных патронажей (врачебные, сестринские);
- карту профилактических прививок, результаты реакции Манту;
- лист уточненных диагнозов;
- этапные эпикризы с оценкой физического и нервно-психического развития с рекомендациями по питанию, физическому воспитанию, психомоторному развитию;
- результаты лабораторных и других диагностических исследований;
- заключения специалистов, осматривавших ребенка;
- подробный анамнез при заболевании, данные физикального и других исследований, описание клинической картины, на основании которой выставлен диагноз и даны соответствующие назначения;
- копии выписок из истории болезни в случае госпитализации ребенка.
Карта вызова скорой медицинской помощи должна содержать:
- полностью оформленную паспортную часть;
- время приема вызова;
- время передачи вызова. Фамилию врача или фельдшера, принявшего вызов;
- время выезда и прибытия бригады;
- жалобы пациента;
- анамнез заболевания;
- объективный статус (признаки значимые для постановки диагноза);
- диагноз;
- оценка транспортабельности;
- назначения;
- сведения о состоянии пациента после оказания медицинской помощи.
2.3.4.1. В случае необходимости:
- время вызова и прибытия специализированной бригады;
- время и обстоятельства получения травмы;
- диагноз, установленный в приемном покое, куда доставлен больной.
2.3.4.2. Все записи врача или фельдшера скорой помощи должны быть им подписаны и фиксированы во времени.
Медицинские работники обязаны:
- заполнять медико-статистические документы в соответствии с реквизитами, предусмотренными утвержденными формами этих документов. Не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Не допустимы сокращенные записи диагноза и названий лекарственных препаратов. Медицинский документ должен быть разборчивым (легко читаемым) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту;
- информировать пациентов (например, путем настенной информации) о возможности в случае возникновения у них претензий к качеству лечения обратиться к главному врачу, в страховую медицинскую организацию или в ТФОМС РК (с указанием их адресов и телефонов).
2.3.5. Карта больного дневного стационара поликлиники должна содержать:
- полностью заполненную паспортную часть карты, с отметкой номера страхового полиса, наименование страховой медицинской организации;
- диагноз направившего учреждения;
- жалобы больного;
- анамнез заболевания;
- данные объективного обследования;
- оценку тяжести состояния больного при поступлении;
- дневник ведения больного, ежедневно с отметкой динамики течения процесса; все записи врача должны быть им подписаны;
- лист назначений с четким написанием лекарственных средств, манипуляций, с обязательной отметкой о выполнении или невыполнении и по какой причине; с подписью медицинской сестры о выполнении и подписью врача о назначении того или иного препарата;
- правильно оформленный температурный лист;
- результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с назначениями;
- выписной эпикриз с описанием итогового состояния больного, оценкой результата (исхода) заболевания;
- записи об отказе больного от лечебно-профилактических процедур, нарушении режима;
- запись о выдаче листа нетрудоспособности и его закрытие;
- первым днем лечения в дневном стационаре считается день начала проведения лечебно-профилактических мероприятий, последним - день их окончания.
Заключение
2.4.1. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля наиболее приближенным к исполнителю медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.
2.4.2. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.
Раздел 3. УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(В СТАЦИОНАРЕ, ПОЛИКЛИНИКЕ, НА ДОМУ, ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ)
3.1. Медицинская помощь пациентам должна быть предоставлена в полном объеме и включать в себя:
- осмотр пациента;
- установление диагноза, составление плана амбулаторного или стационарного лечения и диагностики;
- оформление медицинской документации в соответствии с установленными требованиями;
- организацию лечебно-диагностических, профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий и содействие их своевременному выполнению;
- в полном объеме обеспечение экстренных и неотложных мероприятий средствами, предусмотренными стандартами качества медицинской помощи;
- сопровождение пациента на следующий этап оказания медицинской помощи в случае непосредственной угрозы жизни;
- обеспечение санитарно-эпидемиологического режима;
- оказание медицинской помощи и консультативных услуг в соответствии с установленными положениями;
- обеспечение медицинской помощи и консультативных услуг детям до 15 лет в амбулаторных условиях в присутствии родителей или заменяющих их лиц (в случае, если родители желают присутствовать при оказании медицинской помощи ребенку).
3.2. Прием пациентов и лечебно-диагностический процесс должны проводиться в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям и исключающих контакт с инфекционными больными.
3.3. Медицинское вмешательство может проводиться только после добровольного согласия пациента.
3.4. При отказе пациента от медицинского вмешательства факт отказа должен быть оформлен в медицинской документации.
3.5. Медицинская помощь должна оказываться в обстановке уважительного и гуманного отношения к пациенту со стороны медицинских работников.
3.6. Информация о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при обследовании и лечении, должны быть сохранены в тайне.
3.7. Пациенту должны быть предоставлены необходимые документы, обеспечивающие возможность лечения амбулаторно или на дому (рецепты, справки, листок нетрудоспособности, направление на лечебно-диагностические процедуры и т.д.).
3.8. Пациенты должны быть обеспечены следующей информацией:
- о правах, обязанностях и состоянии здоровья в доступной для них форме;
- о состоянии здоровья и порядке проведения лечебно-диагностических и превентивных мероприятий;
- о лечебно-охранительном режиме, порядке лечения и диагностики, порядке приобретения лекарств.
3.9. Медицинская помощь может быть плановой и экстренной:
3.9.1. Пациентам, состояние здоровья которых не угрожает жизни и не требует принятия экстренных мер, оказывается плановая медицинская помощь на основании плана лечения.
3.9.2. Экстренная медицинская помощь оказывается при следующих угрожающих жизни состояниях здоровья пациента:
- все открытые и закрытые травматические повреждения костей черепа, головного мозга, мягких тканей, костей, внутренних органов, суставов, инородные тела всех локализаций;
- острые гнойно-воспалительные заболевания, требующие оперативного вмешательства;
- острые хирургические заболевания органов грудной, брюшной полости, забрюшинного пространства, мочевыводящей системы;
- острые и хронические кровотечения наружных и внутренних органов;
- состояния и синдромы, сопровождающиеся нарушением сознания;
- инфекционные заболевания, в том числе клещевой энцефалит;
- острые заболевания внутренних органов, обострение хронических заболеваний жизненно важных органов;
- болевой и другие синдромы, угрожающие жизни больного и требующие уточнения клинического диагноза;
- беременность и состояния, связанные с беременностью;
- острые отравления;
- все острые заболевания у детей раннего возраста.
Раздел 4. ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
4.1. Госпитализация застрахованных лиц обеспечивается в оптимальные сроки врачом или иным медицинским работником, наблюдавшим пациента, только при наличии показаний для госпитализации.
4.2. Экстренная госпитализация осуществляется по установленным правилам в срок не более 3 часов с момента определения показаний для госпитализации (абсолютные показания для экстренной госпитализации) и в срок не более 24 часов - при относительных показаниях для экстренной госпитализации.
4.3. Плановая госпитализация обеспечивается в соответствии с установленными правилами (допускается наличие очередности не более 1 месяца) в конкретный стационар (отделение) после проведения необходимого минимума диагностических исследований и установления предварительного диагноза. При плановой госпитализации следует в обязательном порядке указывать цель данной госпитализации.
4.4. Оценка обоснованности госпитализации в круглосуточный стационар проводится на основании представленных для экспертизы медицинских документов (направление, амбулаторная карта, история болезни, при необходимости - журнал приема больных и отказов в госпитализации) либо на основании очной экспертизы (опрос, осмотр).
4.5. Обоснованной признается госпитализация при соблюдении (выполнении) одного или более пунктов перечисленных ниже, а именно:
4.5.1. Угроза для жизни больного - это абсолютные показания для экстренной госпитализации.
4.5.2. Невозможность проведения диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях.
При этом следует понимать такие ситуации и состояния, при которых необходимый объем обследования может быть выполнен только в стационаре с круглосуточным пребыванием по следующим основным причинам:
технологические, то есть в случаях инвазивных, агрессивных и трудоемких методов исследований, требующих квалификации соответствующих специалистов (например, аортография, коронарография и т.д.)
клинико-тактические:
а) в случаях, когда после проведенного метода исследования возникает необходимость динамического (в течение суток или более) наблюдения за пациентом с целью ранней диагностики развития возможных осложнений (побочных явлений) самого метода исследования, примененных диагностических препаратов или со стороны индивидуальных особенностей пациента;
б) в случаях, когда по методике проводимого лабораторно-инструментального метода исследования имеется необходимость постоянного (мониторингового) в течение суток и более получения результатов исследования для определения дальнейшей тактики ведения больного.
4.5.3. Изоляция по эпидемиологическим показаниям.
В круглосуточный стационар по данной причине подлежат госпитализации лица:
- с подозрением на особо опасные инфекции или находящиеся в контакте с больными особо опасными инфекциями;
- декретированный контингент (в том числе и дети) при возникновении у них признаков инфекционного заболевания любой степени тяжести, при невозможности проведения противоэпидемиологических мероприятий на дому;
- с подозрением на инфекционное заболевание (провизорная госпитализация) из учреждений "закрытого" типа (дома-интернаты для ветеранов, инвалидов, лесные школы, специализированные санатории и т.п.), организованных детских коллективов или мест общественного проживания (гостиницы, общежития и т.д.).
4.5.4. Невозможность проведения лечебных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях.
4.5.5. Реальный риск развития возможных осложнений от использования высокотравматичных, инвазивных методов терапии (вмешательств), методов лечения, требующих наблюдения и круглосуточной коррекции.
4.5.6. Угроза для здоровья и жизни окружающих. Это понятие включает следующее:
- острая хирургическая инфекция (рожа, сепсис, газовая гангрена и др.);
- открытая форма туберкулеза;
- острые психические заболевания, требующие надзора, ухода и лечения.
4.5.7. Необходимость врачебного наблюдения не менее трех раз в сутки.
4.5.8. Необходимость круглосуточного выполнения лечебных процедур (не менее 3 раз в сутки).
4.5.9. По направлению военно-призывных комиссий и/или для проведения судебно-медицинской экспертизы (при наличии соответствующих направительных документов в истории болезни).
Раздел 5. ВНЕВЕДОМСТВЕННАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОБЪЕМОВ
И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
5.1. Общие положения
5.1.1. Под системой вневедомственного контроля качества понимается контроль качества и объемов медицинской помощи, контроль за организацией экспертизы временной нетрудоспособности в пределах своей компетенции субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения.
5.1.2. Целью осуществления вневедомственного контроля является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования и средств государственного социального страхования.
5.1.3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.
5.1.4. Настоящее Положение устанавливает единые организационные и методические принципы вневедомственного контроля качества и объемов медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности.
5.1.5. Вневедомственный контроль качества и объемов медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей лечебно-профилактических учреждений, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности.
5.1.6. Вневедомственный контроль осуществляется по следующим направлениям:
- анализ результатов оказания медицинской помощи населению (соблюдение медицинских технологий и стандартов в ходе лечебного процесса и конечных результатов деятельности медицинских учреждений);
- назначение и обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения бесплатно при амбулаторном лечении;
- подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;
- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;
- соблюдение Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;
- контроль за правильностью оформления, обоснованностью выдачи, продления хранения листков нетрудоспособности;
- оценка организации и качества экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности в ЛПУ республики независимо от их ведомственной подчиненности, частнопрактикующих врачей, бюро медико-социальной экспертизы Республики Коми;
- изучение уровня и причин временной нетрудоспособности, разработки и реализации мероприятий по устранению выявленных недостатков, снижения заболеваемости и сокращения финансовых потерь на выплату соответствующих пособий;
- правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов (реестров) выполненному объему медицинской помощи;
- другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.
5.1.7. Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с действующим законодательством.
5.2. Субъекты системы вневедомственного контроля качества и объемов медицинской помощи и их компетенция
5.2.1. Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи и объемов медицинской помощи являются:
5.2.1.1. Организация в пределах своей компетенции контроля за осуществлением экспертизы временной нетрудоспособности, экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы с целью:
- обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема;
- контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств обязательного медицинского страхования;
- обеспечения работающих граждан гарантированными пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам;
- сокращения финансовых потерь на выплату по листкам нетрудоспособности, выданных и оформленных с нарушением действующего законодательства.
5.2.1.2. Повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия.
5.2.1.3. Оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи.
5.2.1.4. Правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи.
5.2.2. Вневедомственный контроль осуществляют:
- страховые медицинские организации;
- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
- профессиональные медицинские ассоциации;
- страхователи;
- региональное отделение Фонда социального страхования РФ по Республике Коми;
- общества (ассоциации) защиты прав потребителей;
- ассоциация врачей.
5.2.3. Компетенция страховой медицинской организации:
- организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков медицинской помощи штатными врачами-экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в регистр, экспертов на договорной основе;
- определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству, территориальной программе обязательного медицинского страхования;
- предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям, юридическим и физическим лицам по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;
- информирование органов управления здравоохранением, лицензионно-аккредитационной комиссии о выявленных в ходе контроля недостатках в деятельности медицинских учреждений;
- участие в разработке тарифов на медицинские услуги;
- участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;
- обращение в установленном порядке в лицензионную комиссию с заявлением о нарушении условий лицензирования медицинскими учреждениями.
5.2.4. Компетенция Территориального фонда обязательного медицинского страхования:
- организация и осуществление контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи специалистами Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми с привлечением внештатных врачей-экспертов, входящих в регистр, на договорной основе;
- определение соответствия выставленных Фонду к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству, территориальной программе обязательного медицинского страхования;
- предъявление претензий и исков к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;
- информирование Министерства здравоохранения республики, органов управления здравоохранением городов и районов о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;
- участие в разработке тарифов на медицинские услуги;
- заключение договоров на выполнение экспертизы качества медицинской помощи с компетентными организациями и специалистами;
- участие в аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;
- участие в работе лицензионно-аккредитационной комиссии;
- обращение в установленном порядке в лицензионную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии лечебно-профилактического учреждения, частнопрактикующих врачей;
- участие в формировании регистра внештатных врачей-экспертов;
- осуществление учета и контроля за правильностью и обоснованностью расходования лекарственных средств и изделий медицинского назначения и средств на содержание аптечных учреждений.
5.2.5. Компетенция страхователя:
- осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;
- получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности.
5.2.6. Компетенция регионального отделения Фонда социального страхования РФ по Республике Коми:
- организация и осуществление планового контроля за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях республики (в том числе и путем привлечения внештатных врачей-экспертов);
- организация и осуществление внепланового контроля за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности в связи с письменными или устными запросами граждан, страхователей по обоснованности выдачи, продления, оформления учета и хранения листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате и в других случаях, требующих экспертного контроля;
- анализ временной нетрудоспособности, ее уровня, динамики, причин и расходов на выплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, разработка и реализация мероприятий по снижению уровня заболеваемости и сокращения финансовых потерь на выплату соответствующих пособий;
- участие в работе лицензионно-аккредитационной комиссии по вопросам деятельности лечебно-профилактических учреждений по экспертизе временной нетрудоспособности;
- обращение в установленном порядке в лицензионно-аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии в части экспертизы временной нетрудоспособности;
- предъявление исков к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению средств, выплаченных в виде пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам по неправильно оформленным, выданным или продленным необоснованно или с нарушением установленного порядка, и по которым были произведены выплаты.
5.2.7. Компетенция ассоциации врачей:
- участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги;
- участие в формировании регистра штатных врачей-экспертов.
5.2.8. Компетенция общества (ассоциации) защиты прав потребителей:
- изучение общественного мнения о качестве медицинской помощи;
- защита прав пациентов путем представления и защиты их интересов в административных и судебных органах.
5.3. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи
5.3.1. Система контроля качества строится на основе взаимодействия ведомственного и вневедомственного контроля.
5.3.2. Субъекты вневедомственного контроля качества и объемов медицинской помощи организуют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и документами, принятыми на территории.
5.3.3. Контроль качества и объемов медицинской помощи должен проводиться субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи по согласованным в пределах своей компетенции методологическим принципам и технологии.
Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемому страховщиком и медицинским учреждением.
В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются Приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 № 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". В частности, всем сотрудникам СМО, ТФОМС РК, а также внештатным медицинским экспертам, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к служебному удостоверению.
5.3.4. Высшим коллегиальным экспертным органом на территории Республики Коми является Координационный Совет, который осуществляет организационно-методическое руководство экспертной работой всех субъектов.
5.3.5. Финансирование экспертной деятельности субъектов в системе контроля качества и объемов медицинской помощи осуществляется за счет средств соответствующих субъектов.
5.3.6. Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:
- первичного экспертного контроля (медико-экономической экспертизы);
- целевого контроля;
- планового контроля.
5.3.6.1. Первичный экспертный контроль проводится в 2 этапа по данным предъявленных к оплате счетов, реестров за оказанные медицинские услуги штатными специалистами страховых медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.
На первом этапе первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:
- проверки правильности оформления счетов;
- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данной страховой медицинской организации;
- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;
- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;
- анализа соблюдения установленных минимальных стандартов медицинской помощи;
- анализа экономико-статистической информации.
Лечебно-профилактические учреждения обязаны предъявлять реестры пролеченных больных на магнитных носителях по форме реестра, утвержденного Положением о порядке оплаты, и счета в печатном варианте, заверенные подписью руководителя учреждения и печатью. Сроки предоставления счетов определяются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Второй этап медико-экономической экспертизы проводится ежемесячно для уточнения информации по итогам первого этапа. Страховщик имеет право провести анализ первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни, а также карты выбывшего из стационара, талона амбулаторного пациента, карты вызова скорой помощи) непосредственно в медицинском учреждении на соответствие объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, объемам медицинской помощи, отраженным в медицинской документации. Непредоставление первичной медицинской документации, оформленной на пациента в период лечения, по необъективным причинам дает право Страховщику не оплачивать предъявленный лечебно-профилактическому учреждению счет-реестр на пациента. Объективными причинами отсутствия в лечебно-профилактическом учреждении медицинской документации могут считаться изъятие медицинской документации органами УВД, судебно-медицинской экспертизы и др.
Все дефекты, выявленные в ходе первичного экспертного контроля, подлежат оценке в соответствии с приложением № 3 к "Порядку оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Республике Коми". Эксперты вправе самостоятельно инициировать наложение финансовых санкций, а при необходимости приостанавливать оплату отдельных счетов, назначать адресные углубленные экспертизы качества и объема медицинской помощи.
5.3.6.2. Углубленная экспертиза качества и объемов медицинской помощи проводится штатными и/или внештатными врачами-экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи.
Различают целевые (индивидуальные) и плановые (выборочные) углубленные экспертизы качества медицинской помощи.
5.3.6.3. Целевой контроль - углубленная экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества и объема медицинской помощи могут являться:
- письменная (устная) жалоба пациента, его родственников или страхователя на качество медицинской помощи в медицинском учреждении;
- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года;
- случаи летальных исходов, осложнений при несоблюдении общепринятой медицинской технологии и инвалидизации пациентов;
- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинских услуг у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;
- несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения;
- расхождение диагнозов (при поступлении, клинического и заключительного);
- случаи внутрибольничного инфицирования;
- осложнения, возникшие в результате некачественного оказания медицинской помощи;
- обоснованность назначения и соблюдения правил выписки лекарственных средств врачами медицинских учреждений, отпуска их в аптеках;
- необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникающих при первичном экспертном контроле;
- при наличии замечаний со стороны штатного врача-эксперта СМО, специалиста ТФОМС РК при проведении медико-экономической экспертизы (завышение по отношению к среднему значению: стоимости лечения, длительности пребывания на больничном листе, на стационарном лечении; включение в перечень медицинских услуг, не свойственных при лечении данной патологии; повышение кратности по отношению к среднему значению, каких-либо медицинских услуг и пр.);
- письменные и устные запросы граждан и страхователей по обоснованности выдачи, продления, учета и хранения листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате.
Дата проведения целевой проверки согласовывается с лечебно-профилактическим учреждением не менее чем за 1 день до ее проведения.
При необходимости проведения целевой экспертизы по жалобе застрахованного документация должна быть предоставлена по запросу Страховщика на момент проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.
Ознакомление администрации ЛПУ с содержанием жалобы осуществляется только после получения Страховщиком медицинских документов. По договоренности с руководством медицинского учреждения эксперт (штатный, внештатный) может использовать архивную документацию на срок не более 10 дней.
Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента.
Эксперт обязан предъявить руководству ЛПУ удостоверение с вкладышем и решение на проведение экспертизы.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи по жалобам проводится в срок, не зависимый от даты оказания медицинской помощи.
Эксперты Страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным Страховщиком.
По результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи и экспертизы результата врачом-экспертом на каждый экспертный случай составляются акты утвержденной формы, подписываемые врачом экспертом и представителем ЛПУ.
На основании актов медико-экономической экспертизы, актов, представленных внештатным врачом-экспертом, подписанных представителем ЛПУ, и актов плановых проверок ЛПУ Страховщик составляет сводный регистр актов, который подписывается руководителем СМО, главным бухгалтером СМО, руководителем ЛПУ, служит основанием для проведения оплаты за медицинские услуги ЛПУ по представленным счетам-реестрам.
Сводный регистр актов должен быть неотъемлемой частью договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
5.3.6.4. При поступлении в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования жалоб застрахованных на неудовлетворенность оказания медицинской помощи либо результатов рассмотрения жалобы пациента в страховой медицинской организации Территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет право на проведение дополнительной проверки (в том числе путем привлечения внештатных врачей-экспертов других территорий).
5.3.6.5. Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, постоянно проживающим на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляет ТФОМС РК в соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.00 № 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации".
Экспертизы по жалобам иногородних граждан на некачественное оказание медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях республики проводятся специалистами Территориального фонда обязательного медицинского страхования, при необходимости с привлечением внештатных врачей-экспертов.
5.3.6.6. Плановый контроль - это углубленная экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы проводятся страховыми медицинскими организациями, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, региональным отделением Фонда социального страхования РФ в Республике Коми.
5.3.6.6.1. График планового контроля страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования составляется с тем расчетом, чтобы в течение года каждое медицинское учреждение подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в год, если иное не предусмотрено договором. Дата проведения плановой экспертизы определяется Страховщиком по согласованию с лечебно-профилактическим учреждением не менее чем за 3 дня до ее проведения.
Плановый объем медицинской документации, подлежащей экспертному анализу, должен составлять не менее 50 историй болезни в стационаре и не менее 60 амбулаторных карт от общего числа законченных случаев в амбулаторно-поликлинических учреждениях при экспертизе аптечной службы 200 рецептурных бланков с обнаруженными дефектами.
Прибыв в медицинское учреждение для проведения экспертизы, эксперт обязан вместе с приказом на проведение экспертизы предъявить руководству медицинского учреждения удостоверение эксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну.
На время проведения экспертной проверки администрация медицинского учреждения обязана предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая оперативные медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта и т.п.).
Медицинская документация предоставляется эксперту на основании запроса в срок, указанный Страховщиком.
Эксперт имеет право по согласованию с администрацией ЛПУ принимать участие в обходе подразделений медицинского учреждения с целью непосредственного контроля за лечебно-диагностическим процессом и контроля условий оказания медицинской помощи.
Целью экспертизы результата является оценка контроля качества медицинской помощи конкретному пациенту. В ходе экспертизы оценивается:
- медицинская эффективность услуги;
- экономическая эффективность;
- соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению (качество лечебно-диагностического процесса).
Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам стандарта для данной патологии.
Экономическая эффективность оценивается на основе экономического стандарта, характеризующего максимально допустимые затраты на лечение типичного случая для каждой нозологии. Если при выполнении лечебно-диагностического процесса и достижении при этом, для данного случая, медицинской эффективности затраты не превышают максимальной границы стандарта, то следует считать экономическую эффективность достигнутой.
Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:
- качественный сбор информации о больном;
- диагностический процесс;
- правильную постановку и обоснование диагноза;
- качественно выполненные лечебные мероприятия (медицинские услуги).
Страховщики отчитываются о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической отчетностью.
Территориальным фондом ОМС осуществляется надзор за выполнением страховщиками, работающими на территории Республики Коми, обязанности контролировать качество медицинской помощи, в том числе путем проведения метаэкспертизы (реэкспертизы).
5.3.6.6.2. Региональное отделение Фонда социального страхования РФ в Республике Коми проводит плановый контроль в соответствии с планом-графиком, утвержденным совместным приказом с Министерством здравоохранения Республики Коми, но не реже одного раза в пять лет в каждом лечебно-профилактическом учреждении, имеющим лицензию на проведение экспертизы временной.
5.3.7. По согласованию с Министерством здравоохранения Республики Коми, в случае необходимости, к проведению экспертизы качества могут привлекаться врачи соответствующей квалификационной категории, не входящие в регистр внештатных врачей-экспертов (отсутствие специалистов, входящих в регистр внештатных врачей-экспертов, вследствие болезни, отпуска и т.д. на момент проведения экспертизы).
5.3.8. С целью привлечения дополнительных средств лечебно-профилактические учреждения обязаны содействовать страховым медицинским организациям и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования в выставлении регрессных исков, своевременно предоставляя для этого необходимую информацию.
5.3.9. Споры по вопросам вневедомственной экспертизы решаются Координационным Советом.
5.3.10. При выявлении нарушений в лечебно-профилактическом учреждении страховая медицинская организация, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, Региональное отделение фонда социального страхования РФ в Республике Коми вправе в соответствии с компетенцией:
- частично или полностью не оплачивать медицинские услуги;
- довести до сведения органов местного управления, Министерства здравоохранения РК, органов управления здравоохранением городов и районов, главных врачей центральных, городских больниц результаты проверок;
- вносить предложения о приостановлении или аннулировании лицензии на вид медицинской деятельности, по которому выявлены нарушения условий для его осуществления;
- представлять интересы застрахованного на всех этапах разрешения спора, в том числе при предъявлении иска медицинскому учреждению или врачу;
- предъявлять иск к лечебно-профилактическому учреждению о возмещении средств, выплаченных в виде пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, по неправильно оформленным, выданным необоснованно или с нарушением установленного порядка, по которым были произведены выплаты.
5.3.11. В каждом лечебно-профилактическом учреждении должна быть наглядная информация, включающая:
- программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Коми;
- права пациента в области охраны здоровья;
- адреса и телефоны Министерства здравоохранения Республики Коми, управлений здравоохранения городов и районов, администрации ЦРБ, ЦГБ;
- адреса и телефоны страховых медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования.
5.3.12. Перечень нарушений при оказании медицинских услуг, размер недоплат, порядок их применения и распределения регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
5.3.13. Результаты вневедомственного контроля доводятся до сведения главного врача лечебно-профилактического учреждения. В случае несогласия с результатами вневедомственного контроля администрация лечебно-профилактического учреждения имеет право обратиться в Координационный Совет в срок до 10 дней после получения акта с мотивированной претензией. Совет должен рассмотреть претензию в течение месяца.
О времени рассмотрения претензии руководство лечебно-профилактического учреждения и страховой медицинской организации должны быть оповещены не позднее чем за 7 дней. По согласованию сторон может быть проведена дополнительная экспертиза с привлечением внештатных врачей-экспертов.
Раздел 6. ПОЛОЖЕНИЕ О КООРДИНАЦИОННОМ СОВЕТЕ ПО КОНТРОЛЮ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
6.1. Общие положения
6.1.1. Координационный Совет по контролю качества медицинской помощи (далее - Совет) создается в следующих целях:
- с целью взаимодействия субъектов ведомственного и вневедомственного контроля качества и объемов медицинской помощи;
- разрешения споров и конфликтов, возникающих между субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи и учреждениями здравоохранения, предоставляющими медицинские услуги населению республики;
- разработки нормативных документов по вопросам экспертизы качества медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности, прав граждан в области охраны здоровья граждан;
- разбор недостатков в работе ЛПУ по вопросам организации ведомственного контроля;
- осуществление регулярного контроля за состоянием обеспечения и защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории республики.
6.1.2. Совет руководствуется в своей деятельности Конституцией РФ, законодательством Российской Федерации, нормативными актами Республики Коми.
6.1.3. Совет создается при Министерстве здравоохранения Республики Коми в количестве 11 человек.
В состав Совета входят представители от:
- Министерства здравоохранения республики - 3;
- Территориального фонда обязательного медицинского страхования - 2;
- Врачебной ассоциации - 1;
- Ассоциации страховых медицинских организаций - 2;
- Комитета по защите прав потребителей - 1;
- Регионального отделения Фонда социального страхования - 1;
- Управления здравоохранения администрации г. Сыктывкара - 1.
6.1.4. Члены Совета назначаются из числа высококвалифицированных специалистов, имеющих высшее медицинское или юридическое образование.
6.1.5. Члены Совета работают на общественных началах.
6.1.6. Председателем Совета является заместитель министра здравоохранения Республики Коми.
6.2. Задачи Совета
6.2.1. Координация деятельности субъектов ведомственной и вневедомственной экспертизы качества и объемов медицинской помощи.
6.2.2. Осуществление регулярного контроля за состоянием обеспечения и защиты прав граждан в области охраны здоровья.
6.3. Функции Совета
6.3.1. Решение спорных вопросов, возникающих между учреждениями здравоохранения, предоставляющими населению медицинскую помощь, и субъектами вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.
6.3.2. Разработка нормативных документов по ведомственной и вневедомственной экспертизе.
6.3.3. Рассмотрение результатов вневедомственной и ведомственной экспертизы и принятие решений по улучшению качества медицинской помощи.
6.3.4. Регулярно (не реже 2 раз в год) заслушивает информацию Территориального фонда обязательного медицинского страхования о состоянии обеспечения и защиты прав граждан в области охраны здоровья.
6.3.5. Регулярно (не реже 2 раз в год) заслушивает информацию Регионального отделения Фонда социального страхования РФ в Республике Коми о результатах контроля по экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях республики.
6.3.6. Проводит на основе представленной информации анализ деятельности субъектов вневедомственной экспертизы и субъектов обеспечения и защиты прав граждан в области охраны здоровья.
6.3.7. Осуществляет разработку и утверждение планов мероприятий по совершенствованию организации ведомственной и вневедомственной экспертизы, а также по вопросам обеспечения и защиты прав граждан в области охраны здоровья, контролирует их выполнение, оценивает их эффективность.
6.4. Органы управления Советом
6.4.1. Руководство деятельностью Совета осуществляет председатель.
6.4.2. Председатель Совета:
- утверждает план деятельности Совета;
- назначает заместителя (заместителей) председателя Совета из числа членов Совета;
- назначает секретаря Совета;
- вносит предложения по включению и исключению из состава Совета его членов, назначает заседания Совета;
- формирует повестку заседания Совета;
- предоставляет членам Совета необходимую для работы информацию, имеющуюся в его распоряжении;
- предоставляет информацию об итогах работы Совета за год всем организациям, представленным в составе Совета;
- обеспечивает контроль за выполнением решений Совета.
6.4.3. Председатель имеет право привлекать к работе Совета внештатных врачей-экспертов.
6.4.4. Заместитель председателя Совета исполняет все функции председателя Совета в его отсутствие.
6.4.5. Секретарь назначается Председателем Совета.
6.4.6. Секретарь Совета не входит в состав членов Совета.
6.4.7. Секретарь Совета:
- осуществляет организационно-технические мероприятия по подготовке и проведению заседаний Совета, оповещению членов Совета о дате, времени и месте проведения заседаний, обеспечению членов Совета необходимыми для заседаний документами;
- оформляет протоколы заседаний и решения Совета;
- организует регистрацию и хранение документов по вопросам деятельности Совета;
- доводит решения Совета до сведения заинтересованных сторон.
6.5. Права и обязанности членов Совета
6.5.1. Члены Совета обязаны:
- участвовать в заседаниях Совета лично, а в случаях невозможности участия информировать об этом председателя Совета (его заместителей);
- руководствоваться в своей работе действующим законодательством и нормативными документами, принятыми на территории республики, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального и Территориального фондов обязательного медицинского страхования, Фонда социального страхования РФ, органа управления здравоохранением.
6.5.2. Члены Совета имеют право:
- участвовать в разработке планов работы Совета;
- вносить свои замечания по рассматриваемым вопросам и материалам;
- выражать особое мнение по рассматриваемым вопросам и материалам;
- выражать особое мнение по рассматриваемому вопросу, которое фиксируется в протоколе;
- вносить предложения о включении в повестку заседаний Совета вопросов, относящихся к деятельности по обеспечению и защите прав граждан в области охраны здоровья;
- требовать проверки информации, представленной в Совет;
- контролировать от имени Совета выполнение его решений.
6.6. Регламент работы Совета
6.6.1. Заседание Совета проводится по мере необходимости, но не реже 1 раза в квартал.
6.6.2. Заседания Совета созываются председателем Совета.
6.6.3. Поводами для заседания могут быть:
6.6.3.1. Рассмотрение претензий между медицинскими учреждениями и субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, при этом:
- претензия принимается в течение месяца с даты ознакомления руководства медицинского учреждения с результатами проведенной экспертизы;
- Совет рассматривает претензию в присутствии заинтересованных сторон;
- стороны обязаны предоставить Совету необходимую информацию в пределах рассматриваемого вопроса (первичную медицинскую документацию, заключение эксперта и т.д.);
- претензия должна быть рассмотрена в течение месяца с момента поступления ее в Совет, заинтересованные организации извещаются о дате и месте заседания за 7 дней до заседания Совета;
- Совет вправе провести дополнительную экспертизу по решению председателя.
6.6.4. Заседание Совета правомочно в случае присутствия на нем не менее двух третей членов Совета.
6.6.5. Заседание Совета оформляется протоколом, в котором указывается дата проведения заседания, список присутствующих членов Совета, сведения о приглашенных, перечень рассматриваемых вопросов, краткие сведения о ходе обсуждения с указанием выступающих, указывается полная формулировка принятых решений.
6.6.6. Протокол оформляется в виде письменного заключения, подписывается председателем и секретарем Совета и в течение пяти рабочих дней после заседания передается каждой из заинтересованных сторон.
6.6.7. В решении Совета указываются юридические реквизиты участников спора, сущность обсуждаемого вопроса, обоснование принятого решения с указанием сроков его исполнения и ответственных за исполнение решения лиц.
Раздел 7. ПОЛОЖЕНИЕ О ВНЕШТАТНОМ ВРАЧЕ-ЭКСПЕРТЕ
1. Общие положения
7.1.1. Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности, имеющий первую или высшую квалификационную категорию.
7.1.2. Эксперт проводит работу по контролю качества медицинской помощи на основании договора с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление контроля качества медицинской помощи.
7.1.3. Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе контроля качества медицинской помощи.
7.1.4. Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
7.1.5. Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение с указанием срока его действия и распоряжение (предписание, приказ директора страховой медицинской организации) на право осуществления экспертной деятельности.
7.1.6. Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.
2. Организация работы эксперта
7.2.1. Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление контроля качества медицинской помощи, на договорной основе.
7.2.2. Время работы эксперта по договору согласуется инициатором проведения экспертизы, заключившим договор с врачом-экспертом. Врач-эксперт обязан поставить в известность руководителя учреждения по основному месту работы о проведении экспертизы.
7.2.3. При необходимости на время проведения контроля эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению контроля качества медицинской помощи.
7.2.4. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности.
7.2.5. Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении и/или обследовании которого эксперт принимал участие.
7.2.6. По окончании проведения экспертизы эксперт представляет отчетную документацию в срок, предусмотренный договором.
7.2.7. Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с необходимой документацией.
3. Права, обязанности и ответственность эксперта
7.3.1. Эксперт имеет право:
- проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;
- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;
- отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа;
- отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа;
- участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для рассмотрения дополнительной экспертизой;
- при работе с группой экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной экспертизы;
- вносить предложения в компетентные органы по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи;
- получать сведения о выполнении своих рекомендаций и, в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень;
- при выявлении грубых нарушений вносить предложения о приостановлении или аннулировании лицензии на вид медицинской деятельности, по которому выявлены нарушения условий для его осуществления.
7.3.2. Эксперт обязан:
- проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого учреждения здравоохранения;
- давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов;
- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов;
- обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы;
- готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;
- готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом установленной формы и предоставлять экземпляр акта руководству учреждения здравоохранения по окончании проверки.
7.3.3. Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.
В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям, организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов, и орган, выдающий лицензию на право осуществления экспертной деятельности, для решения вопроса о возможности продолжения им этой деятельности.
Раздел 8. ПОЛОЖЕНИЕ О ШТАТНОМ ВРАЧЕ-ЭКСПЕРТЕ
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
8.1. Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 3 лет и прошедший специальную подготовку по экспертизе и/или организации здравоохранения.
8.2. Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации или Территориального фонда обязательного медицинского страхования и подчиняется его руководителю.
8.3. Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе вневедомственного контроля качества и объема медицинской помощи.
8.4. Назначение и увольнение эксперта производится в установленном порядке.
8.5. Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования.
8.6. Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
8.7. Основной задачей эксперта является организация контроля объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.
8.8. В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Республики Коми основными функциями эксперта являются:
- организация и проведение вневедомственной экспертизы и взаимодействие с внештатными врачами-экспертами;
- четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения;
- подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы;
- ознакомление руководства учреждения с результатами медицинской экспертизы;
- подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по частичной или полной неоплате медицинских услуг.
8.9. Эксперт имеет право:
- обосновывать необходимость проведения дополнительной экспертизы;
- требовать в установленном порядке проведения ведомственной медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным;
- рассматривать и оценивать результаты медицинской экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения;
- пользоваться необходимой медицинской документацией во время проведения медицинской экспертизы;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень;
- при наличии необходимой квалификационной категории по врачебной специальности, соответствующей лицензии, проводить экспертизу так же, как внештатный медицинский эксперт.
8.10. Эксперт обязан:
- организовывать проведение контроля качества и объемов медицинской помощи в соответствии с нормативными документами;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень;
- организовывать работу привлеченных внештатных врачей-экспертов;
- осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами, на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории, доводить ее результаты до руководства медицинских учреждений;
- представлять используемую методику экспертизы качества медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;
- согласовывать сроки и порядок проведения плановых проверок с руководителем ЛПУ;
- проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением о системе экспертизы качества медицинской помощи;
- вести учет всех предъявляемых дефектов и ошибок, сумм уменьшения счетов по результатам вневедомственной экспертизы;
- своевременно представлять в Территориальный фонд ОМС отчетную документацию;
- представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, Министерство здравоохранения Республики Коми, лицензионную комиссию, ассоциацию врачей;
- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев.
8.11. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за организацию медицинской экспертизы, а также превышение своих полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными актами.
8.12. В случае выполнения филиалом Фонда ОМС функции Страховщика выполнение вышеуказанных обязанностей возлагается на специалиста филиала по защите прав застрахованных.
