ПРИКАЗ Минздрава РК от 22.08.2003 № 8/515
"ОБ УЛУЧШЕНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ЛПУ"
(вместе с "ПОЛОЖЕНИЕМ О СОПОСТАВЛЕНИИ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ", "ПОЛОЖЕНИЕМ О КОМИССИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ (КИЛИ)", "ПОЛОЖЕНИЕМ О ЛЕЧЕБНО-КОНТРОЛЬНОЙ КОМИССИИ (ЛКК)", "ПОЛОЖЕНИЕМ О КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИХ КОНФЕРЕНЦИЯХ", "ПОЛОЖЕНИЕМ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МАТЕРИАЛОВ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В КАЧЕСТВЕ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ")
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
ПРИКАЗ
от 22 августа 2003 г. № 8/515
ОБ УЛУЧШЕНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
ПРОЦЕССА В ЛПУ
С целью улучшения организации лечебно-диагностического процесса и экспертизы качества в учреждениях здравоохранения приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Положение о сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов в лечебно-профилактических учреждениях (приложение № 1);
1.2. Положение о комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) (приложение № 2);
1.3. Положение о лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) (приложение № 3);
1.4. Положение о клинико-анатомических конференциях (приложение № 4);
1.5. Положение об использовании патологоанатомических исследований в качестве критериев оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений (приложение № 5);
1.6. Форму пояснительной записки к годовому отчету (приложение № 6).
2. Руководителям органов и учреждений здравоохранения при оценке деятельности ЛПУ применять материалы патологоанатомических исследований в качестве критериев оценки деятельности ЛПУ, направленных на повышение качества лечебно-диагностического процесса учреждений.
3. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на главного внештатного патологоанатома МЗ РК Гончарова М.И.
Министр
Э.НЕЧАЕВА
Приложение № 1
к Приказу
МЗ РК
от 22 августа 2003 г. № 8/515
ПОЛОЖЕНИЕ
О СОПОСТАВЛЕНИИ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО
ДИАГНОЗОВ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
1. Сопоставлению подлежат заключительные клинические и патологоанатомические диагнозы как у умерших в лечебных учреждениях, так и вне их.
2. Обязательному сопоставлению подлежат все составляющие разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, фоновые заболевания, важнейшие сопутствующие заболевания.
3. На основании проведенного сопоставления диагнозов устанавливается:
3.1. Совпадение диагнозов по основному заболеванию.
3.2. Расхождение диагнозов по основному заболеванию.
3.3. Несвоевременная (запоздалая) диагностика основного заболевания.
3.4. Расхождение диагнозов по важнейшему (смертельному) осложнению основного заболевания.
3.5. Несвоевременность диагностики важнейшего (смертельного) осложнения основного заболевания.
3.6. Расхождение диагнозов по важнейшему сопутствующему заболеванию.
4. Основным заболеванием считается такая нозологическая единица, которая сама по себе либо через непосредственно (патогенетически) связанное с нею осложнение послужила причиной смерти.
5. Выделяют простое и комбинированное основное заболевание:
5.1. Диагноз простого основного заболевания представлен единственной нозологической единицей (первоначальной причиной смерти).
5.2. Диагноз комбинированного основного заболевания: в состав основного заболевания входят две или более самостоятельные нозологические единицы, с которыми связано развитие смертельного исхода.
В свою очередь, диагноз основного комбинированного заболевания может быть представлен тремя вариантами:
а) основное комбинированное заболевание, образованное так называемыми конкурирующими нозологическими единицами. Такая конструкция диагноза осуществляется в тех случаях, когда у больного имеется два или более заболевания, каждое из которых в равной степени могло послужить причиной смерти, и где невозможно установить приоритет одного из них в танатогенезе;
б) основное комбинированное заболевание, построенное по типу сочетающихся заболеваний. Диагноз такого комбинированного заболевания строится в тех случаях, когда у больного имеется два и более заболеваний, которые, утяжеляя друг друга, обуславливают развитие единой патогенетической цепи, приводящей к смертельному исходу;
в) основное заболевание с фоновым заболеванием. Такая формулировка основного комбинированного заболевания используется в тех случаях, когда более раннему возникновению, более тяжелому течению основного заболевания, развитию его витально опасных осложнений способствует другое заболевание, как правило, образующее с основным единую патогенетическую цепь.
6. Недиагностирование или неправильное диагностирование одного из заболеваний, включенных врачами-клиницистами в состав основного комбинированного заболевания, расценивается как расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию.
7. Основными причинами неправильной прижизненной диагностики являются:
7.1. Так называемые субъективные причины ошибочной клинической диагностики. Они всегда связаны с дефектами диагностического процесса в данном лечебном учреждении. К ним относятся:
а) недостаточное обследование больного, включая и неполноценно собранный анамнез;
б) дефекты параклинического обследования больного: рентгенологического, эндоскопического, клинико-лабораторного, ультразвукового, эхографического, электрокардиографического и другого;
в) диагностические ошибки врачей-консультантов, привлекавшихся к обследованию больного;
г) неправильная оценка лечащим врачом клинических и параклинических данных, выявленных у больного (ошибка суждения);
д) неправильная конструкция заключительного клинического диагноза, наиболее частыми вариантами которого являются:
отсутствие рубрификации диагноза на основное, фоновое, сопутствующее заболевание, отсутствие указаний на важнейшие осложнения, несоответствующие истинному расположению заболеваний в рубриках диагноза (например, когда в клиническом диагнозе вынесена та нозологическая единица, которая ею не является), а также те случаи, когда вместо конкретной нозологической единицы, имеющей собственный код в МКБ, используется термин, обозначающий класс болезней (например, диагноз ишемической болезни сердца, где не указана конкретная форма этого заболевания);
е) гипердиагностика основного заболевания или его смертельного осложнения, что фактически является одним из вариантов неправильной оценки клинических данных.
7.2. Объективные оценки ошибок прижизненной диагностики.
В эту группу относятся:
а) диагностические ошибки, связанные с недостаточной изученностью нераспознанного заболевания;
б) диагностические ошибки, обусловленные тяжестью состояния больного препятствующей проведению необходимого обследования;
в) ошибки диагностики, связанные с кратковременностью пребывания больного в стационаре, вследствие чего его обследование было невозможного;
д) диагностические ошибки, возникшие из-за отсутствия клинических, в том числе и анамнестических данных, характерных для данного заболевания, атипичности клинических его проявлений, недоступности патологического очага для его выявления современными или имеющимися в данном медицинском учреждении средствами диагностики.
8. При констатации расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов и по выяснении его причины устанавливается категория диагностической ошибки:
8.1. Первая категория прижизненной диагностической ошибки устанавливается в тех случаях, когда в данном лечебном учреждении правильная диагностика была невозможна по объективным причинам.
8.2. Вторая категория прижизненной диагностической ошибки устанавливается в тех случаях, когда ее причиной послужили дефекты диагностического процесса в данном лечебном учреждении, но допущенная диагностическая ошибка не отразилась на исходе заболевания.
8.3. Третья категория прижизненной диагностической ошибки устанавливается тогда, когда ее причиной послужили дефекты диагностического процесса в данном лечебном учреждении, повлекшие за собой неадекватное лечение и смерть больного.
9. Наряду с сопоставлением диагнозов основного заболевания в обязательном порядке проводится анализ соответствия клинического и патологоанатомического диагнозов смертельного осложнения, поскольку зачастую качество прижизненной диагностики осложнений основного заболевания определяет судьбу больного. В особой мере это относится к таким ургентным состояниям, как желудочно-кишечное, маточное, внутреннее кровотечение, прободение полого органа, перитонит, аллергический отек Квинке гортани и т.д.
Сопоставление диагнозов по смертельным осложнениям проводится по тем же правилам, что и сличение диагнозов по основному заболеванию, с установлением их причины и категории со специальным учетом и анализом.
10. Обязательному сличению подлежат клинический и патологоанатомический диагнозы по важнейшим сопутствующим заболеваниям, где также устанавливается причина диагностической ошибки.
11. Сличению подлежит только диагноз, вынесенный на титульный лист истории болезни. Все остальные диагностические записи, имеющиеся в медицинской документации, учитываются лишь при определении причины и категории ошибки клинической диагностики.
12. В каждом случае летального исхода в обязательном порядке определяется своевременность диагностирования основного заболевания и его смертельного осложнения, так как с нею во многом связаны проводившееся лечение и исход заболевания. В этой связи все случаи с несвоевременным диагностированием основного заболевания или его смертельного осложнения подлежат рубрификации по причинам и категориям наравне с основным заболеванием и включаются в самостоятельный раздел дефектов лечебно-диагностического процесса.
13. Гарантом объективности результатов анализа летальных исходов является коллегиальность его проведения, начиная непосредственно у секционного стола. В этой связи присутствие лечащих врачей на вскрытии является строго обязательным, и обо всех случаях нарушения этого правила заведующий патологоанатомическим отделением обязан информировать главного врача или его заместителя по медицинской части. По завершении вскрытия врач-патологоанатом обязан изложить свою точку зрения на анализируемое наблюдение, обсудить ее с лечащим врачом.
14. Дальнейший анализ летальных исходов также проводится коллегиально с участием врачей-клиницистов, работников параклинических служб. Главным звеном и инструментом этого анализа является комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ), на заседаниях которой обсуждаются все случаи летальных исходов.
Наиболее сложные и важные наблюдения анализируются более углубленно на заседаниях лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) или клинико-анатомических конференциях. При необходимости отдельные случаи летальных исходов обсуждаются на заседаниях специализированных комиссий МЗ РК, прозекторской комиссии РПАБ.
15. Последовательный коллегиальный анализ летальных исходов позволяет получить материалы, объективно отражающие качество лечебно-диагностического процесса на всех его этапах, являются источником наиболее достоверной информации для руководства лечебно-профилактических учреждений, органов управления здравоохранения, страховых учреждений, органов медицинской и государственной статистики. Эти данные могут с успехом использоваться для совершенствования качества диагностики и лечения, при лицензировании лечебных учреждений, при тарификации врачебного персонала.
Приложение № 2
к Приказу
МЗ РК
от 22 августа 2003 г. № 8/515
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ (КИЛИ)
1. Общие положения
Комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), созданные во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов.
Задачами КИЛИ являются:
1. В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаи летальных исходов, где по распоряжению администрации больницы не производилось патологоанатомическое исследование. В последних случаях анализируется не только качество лечебно-диагностического процесса, ведение медицинской документации, но и оправданность отмены патологоанатомического вскрытия.
2. В поликлиниках и других лечебно-профилактических учреждениях догоспитального этапа на заседаниях КИЛИ анализируются:
- все случаи летального исхода больных на территории, обслуживаемой данным догоспитальным лечебно-профилактическим учреждением, вне зависимости от того, производилось или нет патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование трупа;
- все случаи летального исхода больных в стационарах, если в данное догоспитальное лечебно-профилактическое учреждение поступила информация о допущенных в нем дефектах лечебно-профилактического процесса.
Задачей анализа, проводимого в случаях смерти больных дома, является:
а) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, выставленных врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документации, содержащейся в амбулаторной карте умершего больного;
б) соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти, выданного данным ЛПУ, действующим положениям;
в) качество поликлинической медицинской документации, в том числе и качество оформления документов - направления умершего больного на патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование;
г) дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием:
своевременность и достоверность прижизненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данного догоспитального ЛПУ, своевременность направления больного на госпитализацию.
3. В стационарах предметом анализа летальных исходов являются:
а) соответствие заключительного клинического диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием;
б) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватность проводившегося лечения, качество ведения медицинской документации;
в) при наличии расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов выясняются причины диагностической ошибки, их категория.
4. В многопрофильных лечебных учреждениях создаются профильные КИЛИ (терапевтические, хирургические, неврологические, урологические и другие).
5. Председателем КИЛИ назначается соответствующим приказом главного врача наиболее авторитетный и квалифицированный врач-клиницист данного лечебного учреждения.
6. Приказом главного врача данного лечебного учреждения назначается также постоянный секретарь КИЛИ из числа врачей-клиницистов. В его обязанности входит своевременное оповещение участников КИЛИ о времени ее очередного заседания, ведение специального журнала регистрации заседаний КИЛИ. В журнале регистрируются даты заседаний КИЛИ, персональный состав ее участников, паспортные данные умерших больных и номера их историй болезни и протоколов вскрытия, заключения КИЛИ по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании.
7. В состав КИЛИ входят ее постоянные члены - заведующие отделениями данного лечебного учреждения, участие которых в работе обязательно.
8. Председатель КИЛИ назначает рецензентов, анализирующих и докладывающих результаты анализа секционных наблюдений, определяет состав работников параклинических служб, участие которых в данном заседании является обязательным. На заседаниях КИЛИ, при необходимости и с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части, могут приглашаться врачи-консультанты из других лечебных учреждений.
9. Приказом главного врача устанавливается фиксированный день и час работы КИЛИ, изменение которых допускается только с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части.
10. Участие в работе КИЛИ всех приглашенных на его заседание врачей данного лечебного учреждения строго обязательно.
11. Ответственность за своевременность и качество проведения заседаний КИЛИ возлагается на ее председателя.
2. Порядок работы КИЛИ
1. Председатель КИЛИ не позднее чем за 10 дней до заседания передает в соответствующие лечебные отделения истории болезни больных, умерших в этих отделениях за установленный период времени.
2. Заведующий отделением проводит с врачами данного отделения обсуждение историй болезни умерших больных, переданных ему председателем КИЛИ. Результаты этого обсуждения фиксируются в специальных картах разбора и вклеиваются в соответствующие истории болезни.
3. Истории болезни с картами разбора передаются внешнему для данного отделения рецензенту не позднее 7 дней до дня заседания КИЛИ.
4. Рецензент в специально утвержденной в данном приложении "карте рецензента" оформляет результаты проведенного им анализа истории болезни, в резюме отмечает свою точку зрения на особенности течения, диагностики, лечения, вносит предложения, направленные на устранение выявленных им дефектов. При наличии грубых дефектов диагностики и лечения, допущенных на предшествующих этапах, рецензент обязан принять возможные меры для установления учреждения, в котором были допущены эти дефекты, внести эти данные в карту рецензента.
5. На заседаниях КИЛИ рецензент информирует комиссию об основных особенностях данного наблюдения, установленных им дефектах ведения больного и медицинской документации.
6. При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее несвоевременности рецензент излагает свою точку зрения на причины диагностической ошибки, ее категорию.
7. Если точка зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения на оценку качества диагностики и лечения совпадают, если у членов КИЛИ не имеется аргументированных возражений по этому вопросу, обсуждение случая завершается фиксированием принятого решения в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.
8. При несовпадении точек зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения, при наличии аргументированных возражений членов КИЛИ возможны следующие варианты:
8.1. На данном заседании КИЛИ проводится обсуждение клинических и патологоанатомических материалов и, в случае согласования точек зрения, совместное решение фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.
8.2. Если согласия сторон достигнуть не удается - материалы разбора данного наблюдения передаются для повторного анализа в клиническое и патологоанатомическое отделения и вновь рассматриваются на очередном заседании КИЛИ.
8.3. При отсутствии согласия сторон и при повторном разборе на заседаниях КИЛИ рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), о чем в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе делается соответствующая запись.
9. Все случаи ошибок клинической диагностики, отнесенных к III категории, все случаи витально опасных ятрогенных осложнений после их обсуждения на заседаниях КИЛИ передаются в ЛКК, что также фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.
10. Резюме о результатах обсуждения каждого случая летального исхода, проведенного на заседании КИЛИ, вклеивается секретарем КИЛИ в историю болезни, аналогичное резюме фиксируется в журнале КИЛИ.
11. Председатель КИЛИ представляет администрации лечебного учреждения в письменном виде краткое резюме итогов работы каждого заседания КИЛИ для информации и принятия необходимых мер.
12. На очередном заседании КИЛИ ее председатель информирует членов КИЛИ о мерах, принятых администрацией лечебного учреждения по материалам предшествовавшего заседания КИЛИ.
13. Председатель КИЛИ ежеквартально и по итогам года проводит анализ работы КИЛИ и представляет его для годового отчета.
Лечебное учреждение _______ № протокола разбора ____ дата ____
Ф.И.О. ___________ № ист. б-ни __________ № протокола вскрытия
Отделение ________ леч. врач __________ поликлиника __________
Дата поступления _______ Дата смерти _______ койко-дней ______
Дата установления клинического диагноза в стационаре _________
Дата установления заключительного диагноза ___________________
Основная причина несвоевременности клинической диагностики ___
______________________________________________________________
СОПОСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ
__________: Причина ошибки диагностики: категория ошиб. диагн.
I II III
Диагноз основного
заболевания:
______________________________________________________________
Смертельное
осложнение:
Важнейшее сопутствующее Категория ошибки
заболевание: не устанавливается
ОСНОВНЫЕ ДЕФЕКТЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
1. Неполноценный сбор анамнеза _________________________________
2. Несвоевременность обследования ____________________________
3. Недостаточность обследования (конкретно) __________________
4. Осложнения диагностич. процедур (конкретно) _______________
______________________________________________________________
5. Несвоевременность лечения _________________________________
6. Неадекватность выбора лечения _____________________________
7. Осложнения лечебных пособий (конкретно) ___________________
8. Дефекты техники лечебных пособий __________________________
9. Дефекты диагностики и лечения осложнений диагностических и
лечебных мероприятий (конкретно) _________________________________
10. Дефекты медицинской документации: ________________________
а) оформление титульного листа _______________________________
б) информативность дневниковых записей _______________________
в) отсутствие плана обследования и лечения ___________________
г) отсутствие или неинформативность записей зав. отд. ________
__________________________________________________________________
д) отсутствие этапных эпикризов ______________________________
е) отсутствие предоперационной концепции _____________________
ж) отсутствие или неинформативность концепции анестезиолога __
з) дефекты описания оперативного вмешательства _______________
и) дефекты записей консультантов (конкретно) _________________
к) дефекты документации инструментального исследования
(конкретно) ______________________________________________________
При заполнении отдела, где записывается причина клинической
диагностической ошибки, вносится КОД, присвоенный определенной
ошибке:
1. Неполноценно собранный анамнез _________________________ 1.
2. Недостаточное обследование _____________________________ 2.
3. Неправильная оценка клинических данных _________________ 3.
4. Ошибка аппаратного исследования __________ 4. (используется
с допол. знаком)
- ошибка ЭКГ 4.1.
- ошибка УЗИ 4.2.
- ошибка эндоскопии 4.3.
- ошибка рентгенолога 4.4.
- ошибка радиоизотопного анализа 4.5.
- ошибка другого вида аппаратного анализа 4.6.
- ошибка клинической лаборатории 4.7.
5. Неправильная оценка параклинических исследований 5.
6. Тяжесть состояния больного 6.
7. Кратковременность пребывания в стационаре 7.
8. Объективная невозможность диагностики иной причины 8.
9. Отсутствие необходимых условий диагностики
(отсутствие аппаратуры, методик и т.д.) 9.
10. Неправильное построение диагноза 10.
11. Другие причины и сочетанные причины ошибки 11.
1. Диагноз в данном стационаре невозможен по объективной
причине.
Шифры с 6 по 9.
2. Диагноз возможен, но ошибка диагностики не повлияла на
судьбу больного.
3. Диагноз возможен, ошибка диагностики привела к
неправильному лечению и определила летальный исход.
КРАТКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ РЕЦЕНЗЕНТА
Подпись рецензента ____________________ Дата _________________
Заключение и рекомендации КИЛИ _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись секретаря КИЛИ _______________________________________
Примечание: после заседания КИЛИ вклеиваются в историю болезни, а решение КИЛИ вписывается в клинико-анатомический эпикриз.
Приложение № 3
к Приказу
МЗ РК
от 22 августа 2003 г. № 8/515
ПОЛОЖЕНИЕ
О ЛЕЧЕБНО-КОНТРОЛЬНОЙ КОМИССИИ (ЛКК)
I. Общие положения
1.1. Лечебно-контрольные комиссии, созданные во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются органами оперативного контроля за состоянием лечебно-диагностического процесса, в том числе и на основании анализа материалов патологоанатомического исследования.
1.2. Анализ летальных исходов, осуществляемый на заседаниях ЛКК, существенно иной по сравнению с изучением летальных исходов на заседаниях комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ). Если на КИЛИ обязательному обсуждению подвергаются все случаи смертельных исходов в данном лечебном учреждении, то на заседаниях ЛКК обсуждается лишь узкий круг наблюдений, требующих существенно более глубокого изучения, нередко с привлечением врачей-консультантов из других лечебных учреждений, кафедр и научно-исследовательских институтов. На основании такого анализа ЛКК принимает решения, имеющие рекомендательный характер, но позволяющие администрации данного лечебного учреждения оперативно решать важнейшие проблемы организационного характера, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса, на устранение условий для повторения его грубых дефектов, установленных на заседаниях ЛКК.
1.3. Существенно иной характер носит обсуждение случаев летального исхода на заседаниях ЛКК и клинико-анатомических конференциях. Заседания ЛКК, в отличие от клинико-анатомических конференций, могут проводиться незамедлительно, по выявлении необходимости углубленного анализа секционного наблюдения, не требуют присутствия подавляющего числа врачей данного лечебного учреждения.
1.4. Объектами анализа на ЛКК в случаях летального исхода, по преимуществу, являются:
а) все случаи ошибок прижизненной диагностики, квалифицированные по III категории;
б) все случаи витально опасных осложнений диагностических, хирургических, терапевтических, анестезиологических, реанимационных пособий (ятрогенные осложнения);
в) все случаи грубых лечебно-диагностических ошибок при ургентной патологии (хирургической, урологической, терапевтической, акушерской и иной);
г) все случаи, оставшиеся спорными после их обсуждения на заседаниях комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).
II. Порядок работы лечебно-контрольной комиссии (ЛКК)
2.1. День и час заседания ЛКК, состав ее участников, повестка заседания, выбор и назначение рецензентов по случаям, подлежащим анализу, устанавливаются главным врачом данного медицинского учреждения, являющимся председателем ЛКК. В отдельных случаях, по специальному указанию главного врача, эти функции может выполнять его заместитель по медицинской части.
2.2. Постоянный секретарь ЛКК заблаговременно оповещает постоянных и приглашенных участников разбора о времени проведения заседания ЛКК, повестке заседания, передает рецензентам всю информацию и документацию, необходимую для проведения разбора.
2.3. Рецензент, назначенный для анализа конкретного случая, в письменном виде представляет свое суждение об анализируемом случае.
2.4. Рецензентом на ЛКК может являться врач-клиницист данного лечебного учреждения.
2.5. Клиническая часть анализируемого наблюдения докладывается лечащим врачом; патологоанатомическая - врачом-патологоанатомом.
2.6. При необходимости проводится обсуждение представленных материалов. Основные положения всех докладчиков фиксируются секретарем ЛКК в специальном журнале заседаний ЛКК.
2.7. Председатель ЛКК подводит итоги обсуждения каждого случая, предлагает для утверждения проект решения.
2.8. В тех случаях, когда предметом обсуждения на ЛКК являлись случаи летальных исходов, оставшиеся спорными после их обсуждения на заседании КИЛИ, на заседании ЛКК проводится их обсуждение и, если удается достигнуть согласия сторон, решение ЛКК по данному случаю считается окончательным, фиксируется в журнале регистрации заседаний ЛКК, вносится в журнал регистрации заседаний КИЛИ и в клинико-анатомический эпикриз. Если согласие сторон не достигнуто и на заседании ЛКК, то данный случай передается для обсуждения на клинико-анатомической конференции, что также фиксируется в журнале регистрации работы ЛКК, клинико-анатомическом эпикризе.
2.9. Решения, принятые ЛКК, доводятся до сведения врачебного персонала данного лечебного учреждения на врачебной конференции и на ближайшем заседании КИЛИ.
Приложение № 4
к Приказу
МЗ РК
от 22 августа 2003 г. № 8/515
ПОЛОЖЕНИЕ
О КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИХ КОНФЕРЕНЦИЯХ
I. Общие положения
1.1. Задачи клинико-анатомической конференции
Задачей клинико-анатомической конференции является повышение качества лечебно-диагностического процесса в данном лечебном учреждении на основе коллективного анализа наблюдений и проблем, наиболее актуальных для данного учреждения и временного периода.
1.2. Объекты обсуждения на клинико-анатомических конференциях:
а) на клинико-анатомических конференциях представляется целесообразным проводить обсуждение и анализ случаев летального исхода, представляющих научный и практический интерес для широкого круга врачей-клиницистов данного лечебного учреждения, вне зависимости от того, насколько правильно это заболевание было диагностировано при жизни;
б) на заседаниях клинико-анатомических конференций должны обсуждаться проблемы, касающиеся наиболее актуальных для данного учреждения вопросов заболеваемости, лечения, причин смерти при определенных нозологических формах, иными словами, клинико-анатомические конференции преимущественно должны иметь тематический характер;
в) из случаев ошибочной прижизненной диагностики на заседаниях клинико-анатомических конференций обсуждаются случаи летальных исходов с наиболее систематически повторяющимися (типовыми для данного учреждениях) дефектами диагностики, случаи, выходящие за рамки возможности их полноценного анализа на заседаниях КИЛИ, ЛКК, случаи ошибочной прижизненной диагностики, оставшиеся недостаточно ясными или спорными после их обсуждения на КИЛИ и ЛКК;
г) на заседаниях клинико-анатомических конференций наиболее целесообразно обсуждение обобщенных за определенный период времени материалов, касающихся актуальных для данного учреждения проблем ургентной патологии, установленных патологоанатомическими исследованиями;
д) одна из клинико-анатомических конференций должна быть посвящена анализу деятельности патологоанатомического отделения за предшествовавший год.
1.3. Учитывая преимущественно дидактическую направленность клинико-анатомических конференций, они, в обязательном порядке, должны сопровождаться представлением данных литературы по анализируемой проблеме, в том числе по типу рефератов, информационных сообщений. К их работе целесообразно привлекать ведущих специалистов по изучаемой проблеме, в том числе и из других медицинских учреждений.
1.4. Участие в работе клинико-анатомических конференций входит в функциональные обязанности всех врачей данного лечебного учреждения.
1.5. Ответственность за организацию и качество проведения клинико-анатомических конференций несет главный врач данного лечебного учреждения.
II. Подготовка и проведение клинико-анатомических конференций
2.1. Подготовка и организация клинико-анатомических конференций возлагается на заместителя главного врача по медицинской части и заведующего патологоанатомическим отделением.
2.2. При наличии на базе данного лечебного учреждения лечебных кафедр, кафедры патологической анатомии учебных медицинских институтов - их руководство привлекается к подготовке и проведению клинико-анатомических конференций.
2.3. Заместитель главного врача по медицинской части, совместно с заведующим патологоанатомическим отделением, определяют повестку очередной клинико-анатомической конференции, которая доводится до сведения врачебного персонала в письменном виде не позднее чем за семь дней до дня проведения конференции.
2.4. Клинико-анатомическая конференция проводится в рабочее время, участие в ней является функциональной обязанностью всех врачей данного лечебного учреждения.
2.5. Непосредственное руководство заседанием клинико-анатомической конференции осуществляется двумя председателями.
Одним из них является главный врач или его заместитель по медицинской части, другим - заведующий патологоанатомическим отделением или начальник бюро.
2.6. Приказом главного врача назначается два постоянных секретаря клинико-анатомических конференций, обязанностями которых являются: регистрация в специальном журнале заседаний клинико-анатомических конференций даты проведения конференции, ее повестки, персонального состава участников, фамилий и должности сопредседателей, основных положений всех выступающих, заключительного резюме, принятого конференцией.
2.7. По завершении заседания конференции ее протокол визируется сопредседателями, журнал регистрации клинико-анатомических конференций хранится у главного врача или его заместителя по медицинской части.
2.8. Клиническая часть обсуждаемого материала докладывается лечащими врачами, и их доклад должен быть максимально четким, информативным, заранее подготовленным в письменном виде. Фрагменты из историй болезни могут зачитываться по их тексту только в виде иллюстраций к докладу.
2.9. Патологоанатомические данные докладываются врачом-патологоанатомом, производившим данное вскрытие.
2.10. Рецензент, назначенный из числа наиболее квалифицированных в данной проблеме врачей-клиницистов, представляет свое суждение о течении болезни, своевременности и полноценности ее диагностики, адекватности лечения, качестве медицинской документации.
2.11. Каждая клинико-анатомическая конференция должна сопровождаться обзором современной литературы по анализируемой проблеме. Эта работа поручается либо лечащему врачу, либо одному из врачей-клиницистов данного лечебного учреждения.
2.12. В случае обсуждения на клинико-анатомической конференции летальных исходов, оставшихся спорными или неясными после их анализа на заседаниях КИЛИ и ЛКК, на данной конференции проводится углубленный их анализ. Если удается достигнуть единства мнений сторон - оно фиксируется в журнале клинико-анатомической конференции, КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомическом эпикризе. При отрицательном результате обсуждение данного случая передается на прозекторскую комиссию РПАБ.
2.13. Клинико-анатомическая конференция завершается обобщающим выступлением сопредседателей (или одного из них), в котором подводятся итоги проведенного обсуждения, вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса и совершенствование проведения последующих конференций.
2.14. Администрация больницы в недельный срок доводит до сведения врачебного персонала принятые ею решения о мероприятиях, основанные на предложениях конференции.
Приложение № 5
к Приказу
МЗ РК
от 22 августа 2003 г. № 8/515
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МАТЕРИАЛОВ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ В КАЧЕСТВЕ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Необходимость и целесообразность использования материалов патологоанатомических исследований в качестве критериев оценки деятельности лечебных учреждений базируются на статусе патологоанатомической службы, на которую возложены функции экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса, а также на особенностях анализа патологоанатомических материалов.
Разработанный коэффициент "объективизации анализа причин ошибок диагностики", коэффициент качества (соотношение суммы причин ошибок прижизненной диагностики, порожденных объективными причинами, с суммой ошибок диагностики, связанных с дефектами лечебно-диагностического процесса, т.е. субъективными причинами) не зависит ни от профиля лечебного учреждения, ни от количества анализируемых наблюдений, вследствие чего является универсальным показателем качества лечебно-диагностического процесса ЛПУ.
По данным Российской Федерации этот показатель в норме больше единицы (1.0).
Это позволяет использовать данный коэффициент для оценки качества работы не только любого лечебного учреждения, но и отдельно взятого врача любой профессии, что особенно важно в условиях перехода на новые принципы оплаты труда и страховой медицины.
В этой связи в качестве критериев оценки деятельности лечебных учреждений учитывать данные, представляемые ежеквартально в патологоанатомическое бюро и патологоанатомическое отделение.
I. При оценке деятельности стационаров:
- соблюдение правил изъятия и направления на патоморфологическое исследование биопсийных и операционных материалов;
- соблюдение положений, изложенных в Приказе Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 82 от 29.04.94 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий";
- процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, их распределение по причинам и категориям ошибок, коэффициент качества прижизненной диагностики;
- своевременность диагностирования основного заболевания и адекватность его лечения;
- частоту (в %) ошибок витально опасных осложнений основного заболевания с учетом их причины и адекватности лечения;
- частоту (в %) ошибок диагностики важнейших сопутствующих заболеваний;
- частоту витально опасных осложнений диагностических и лечебных процедур (ятрогений), выявленных при патологоанатомическом исследовании, своевременность их диагностирования, адекватность лечения;
- результаты анализа диагностики и лечения ургентных заболеваний и патологических состояний;
- количество заседаний комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ), лечебно-контрольных комиссий (ЛКК), посвященных анализу летальных исходов, клинико-анатомических конференций, количество проанализированных на них случаев летального исхода, качество и информативность их документации, меры, принятые на основании материалов этих разборов.
2. В качестве критериев оценки деятельности поликлиник и других лечебных учреждений догоспитального этапа рекомендуется учитывать:
- соблюдение правил изъятия и направления на патоморфологическое исследование биопсийно-операционного материала; материалов в соответствии с положениями, изложенными в приложении, соблюдение положений, изложенных в Приказе Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 82 от 29.04.94 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий";
- результаты патологоанатомического исследования больных, умерших дома на территории, обслуживаемой данным лечебным учреждением;
- результаты анализа ошибок прижизненной диагностики, выявленных при патологоанатомическом исследовании в стационарах в тех случаях, где ведущей причиной диагностической ошибки послужили дефекты работы данного догоспитального лечебного учреждения;
- случаи несвоевременной диагностики и госпитализации больных, особенно с ургентными и онкологическими заболеваниями, выявленные при патологоанатомическом исследовании умерших в стационарах, если они связаны с недостатками деятельности данного догоспитального лечебного учреждения;
- количество заседаний КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомических конференций, количество проанализированных на них случаев летального исхода, качество и информативность их документации, отделения.
Главные врачи поликлиник ежеквартально представляют в Патологоанатомическое бюро, патологоанатомическое отделение амбулаторные карты умерших больных вне стационара для анализа качества диагностики и обоснованности выдачи свидетельств о смерти без вскрытия.
Приложение № 6
к Приказу
МЗ РК
от 22 августа 2003 г. № 8/515
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА К ГОДОВОМУ ОТЧЕТУ ЛПУ
(ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ ГЛАВНОМУ ПАТОЛОГОАНАТОМУ МЗ РК
ЗА ПОДПИСЬЮ ГЛАВНОГО ВРАЧА ЛПУ)
1. Всего умерло больных в стационаре (без СМЭ)
2. Подвергнуто патологоанатомическому вскрытию
3. Процент патологоанатомических вскрытий
4. Выявлено расхождение диагнозов:
- случаев
- процент
5. Нераспознано смертельных осложнений
- случаев
- процент
6. Выявлено ятрогенных
- случаев
- процент
7. Процент участия клиницистов при аутопсиях
8. Проведено:
КИЛИ
Разобрано случаев
ЛКК
Разобрано случаев
КАК
Разобрано случаев
Других комиссий
Разобрано случаев
9. Процент разбора больничных летальностей
10. Причины расхождения диагнозов
Объективные
Субъективные
Коэффициент качества (КК)
Категории расхождения
1-категория
2-категория
3-категория
11. Исследовано операционно-биопсийного
материала
12. Выявлено ошибок при направлении
операционно-биопсийного материала на
исследование
13. Умерло на дому (вне лечебного учреждения)
14. Проведено патологоанатомических вскрытий
15. Расхождение диагнозов
- случаев
- процент
16. Участие клиницистов при аутопсиях
- количество
- процент
17. Разработано на:
КИЛИ
ЛКК
КАК
Других комиссиях
