Законодательство
Республики Коми

Воркутинский р-н
Вуктыльский р-н
Ижемский р-н
Интинский р-н
Княжпогостский р-н
Койгородский р-н
Коми республика
Корткеросский р-н
Печорский р-н
Прилузский р-н
Сосногорский р-н
Сыктывдинский р-н
Сыктывкар
Сысольский р-н
Удорский р-н
Усинский р-н
Усть-Вымский р-н
Усть-Куломский р-н
Усть-Цилемский р-н
Ухтинский р-н

Законы
Постановления
Распоряжения
Определения
Решения
Положения
Приказы
Все документы
Указы
Уставы
Протесты
Представления







"ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
(утв. ТФОМС РК 26.06.1997)
(вместе с "ПЕРЕЧНЕМ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ОПЛАТЫ КОЙКО - ДНЕЙ, ПРОВЕДЕННЫХ ПАЦИЕНТАМИ В СТАЦИОНАРЕ СВЕРХ ПРЕДУСМОТРЕННОЙ КСГ НОРМАТИВНОЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРЕБЫВАНИЯ")

Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено


--> примечание.
Фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава РК от 26.04.2004 № 4/205, утвердившего Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.



Утверждаю
Исполнительный директор
Территориального фонда
обязательного
медицинского страхования
Республики Коми
Ю.КАНЕВ
26 июня 1997 года

Согласовано
Министр
здравоохранения
Республики Коми
Г.ДЗУЦЕВ

ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, именуемое в дальнейшем "Положение", разработано в соответствии с Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.93 г. № 4543-1, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств, утвержденным распоряжением Главы РК № 165-р от 10.08.94 г., методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным Фондом ОМС 18 октября 1993 г., и другими нормативными актами, которые являются обязательными для исполнения.
Персональную ответственность по оплате за оказанные медицинские услуги несут руководители и главные бухгалтеры филиалов ФОМС.
Положение определяет рациональное использование финансовых и материальных ресурсов, направляемых на медицинское страхование.
На территории Республики Коми Распоряжением Главы РК № 165-р от 10.08.94 г. утверждены следующие способы оплаты медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования граждан Республики Коми:
для стационаров:
- за законченный случай лечения на основе клинико - статистических групп (КСГ) или МС;
- оплата за отдельные медицинские услуги;
- по смете расходов;
- комбинация вышеуказанных способов оплаты;
для амбулаторно - поликлинических учреждений и подразделений:
- по среднедушевому нормативу финансирования;
- оплата за посещение (не более, чем на 3 месяца с последующим представлением анализа работы по этому способу оплаты);
- оплата за законченный случай;
- оплата за отдельные медицинские услуги;
- комбинация вышеуказанных способов оплаты.
Способы оплаты медицинской помощи определяются по согласованию Минздрава РК и ТФОМС РК с учетом лицензирования и аккредитации лечебно - профилактического учреждения. Способы оплаты, не предусмотренные вышеуказанным Распоряжением, не применяются.
Указом Главы Республики Коми от 29 августа 1995 года № 326 утверждены Правила обязательного медицинского страхования, которыми предусмотрена договорная основа обязательного медицинского страхования (Р. II), основные положения финансового взаимодействия субъектов в системе обязательного медицинского страхования (Р. III).
Договорной основой ведения и функционирования обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми являются:
соглашение о тарифах на услуги в системе обязательного медицинского страхования;
договор о подготовке медицинских учреждений к работе в условиях обязательного медицинского страхования;
договор на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;
договор обязательного медицинского страхования.
Соглашение о тарифах утверждается Министерством здравоохранения Республики Коми по согласованию с главами администраций городов и районов (на основании заключений финансовых отделов), ТФОМС РК и Министерством финансов Республики Коми, а при необходимости и другими ведомствами.
Органы исполнительной власти перечисляют в филиалы Фонда платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежедекадно по заключенному договору за фактически выполненный объем работ. Размер платежа на неработающее население определяется в установленном порядке на основании представленных реестров на оказание медицинской помощи, тарифов на медицинские услуги.
Тарифы на медицинские услуги рассчитываются медицинскими учреждениями по методике, утвержденной Министерством здравоохранения по согласованию с Фондом ОМС.
На территории Республики Коми для расчетов за медицинские услуги применяются тарифы индивидуальные для каждого лечебно - профилактического учреждения (ЛПУ).
Тарифы ЛПУ на медицинские услуги являются едиными для филиалов ФОМС и финансовых отделов, оплачивающих медицинскую помощь населению в данном учреждении.
Министерство здравоохранения, территориальный фонд ОМС и филиалы ФОМС должны обеспечивать доступность информации о тарифах на услуги в медицинских учреждениях территории для всех заинтересованных сторон.
ТФОМС РК ежедекадно перечисляет на текущие счета страховщиков (филиалов Фонда) средства для оплаты медицинских услуг, оказываемых застрахованным в объеме территориальной программы ОМС, с учетом плановых объемных показателей. Корректировка финансирования на фактически выполненный объем медицинской помощи проводится ежемесячно.
Филиалы Фонда производят оплату счетов, представленных медицинскими учреждениями, по тарифам, утвержденным в установленном порядке.
Правильность представления счета с приложением реестров пролеченных больных контролируется специалистом Филиала при проведении экспертной экономической проверки, контролируются объем и сроки.
Экспертиза качества проводится согласно совместному приказу МЗ РК № 51 пар. 3 и ТФОМС РК № 80 от 08.04.97 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Республики Коми".

I. Оплата медицинских услуг при оказании
стационарной помощи

Классификация случаев госпитализации проводится по клинико - статистическим группам в соответствии с утвержденным классификатором КСГ, по нозологии со средне статическими сроками лечения в соответствии с МКБ-IХ пересмотра.
В основном тарифе учитываются все медицинские услуги, оказываемые в отделении или подразделении (лечебные, диагностические, консультативные). Для каждого отделения, вошедшего в программу обязательного медицинского страхования, рассчитывается стоимость койко - дня.
Оплата медицинских услуг Страховщиком осуществляется по согласованному с Минздравом РК и ТФОМС РК способу оплаты: за "законченный случай", за "отдельные медицинские услуги" (фактическое выполнение койко - дней, посещений, УЕТ) в соответствии с утвержденными КСГ и тарифом на медицинские услуги, по смете расходов, по среднедушевому нормативу.
1. По стационарной службе случай считается "законченным", если пациент находился на лечении в пределах установленного норматива по КСГ или по факту, превышающему этот норматив, и выписан с заключением "выздоровление", "достигнута стадия полной или неполной ремиссии (компенсации состояния организма при хронических заболеваниях) - "улучшение", "без перемен", "смерть". В случае смерти, наступившей по срокам меньше по КСГ, случай считается законченным и оплачивается за фактическое число койко - мест. Случай по заболеванию считается "незаконченным", если пациент не получил полный курс лечения и выписан раньше из стационара по собственному желанию, оплата производится по фактическим койко - дням. Случай перевода пациента из одного профильного отделения в другое с одной и той же нозологией считать одним случаем, но с учетом "незаконченного" в первом профильном отделении, если перевод произведен до нормативного срока по КСГ профильного отделения, и "законченным", если лечение укладывается в сроки по КСГ. Для второго профильного отделения случай может быть "законченным" по срокам КСГ или "незаконченным" меньше сроков по КСГ, утвержденным в данном отделении, оплата производится соответственно по законченному случаю или по факту количества койко - дней, но не более КСГ.

Оплата законченных случаев:

1.1. Длительность лечения - не менее 85% от КСГ (КСГ-15%) оплачивается по факту + 15% доплата по ст. 1 и ст. 2 (конкретный % от 0 до 15) с обоснованием применения новых технологий в лечении пациентов, преждевременной выписки на долечивание в амбулаторных условиях по акту внутренней экспертизы.
Механизм доплаты - см. таблицу № 1.
1.2. Длительность лечения менее 85% КСГ (напр., КСГ - 20%) - оплачивается по факту.
1.3. Длительность лечения не более 15% сверх КСГ (КСГ + 15%) - оплачивается по КСГ + 15% доплаты по всем статьям (конкретный % от 0 до 15).
Механизм доплаты - таблица № 1, с обоснованием акта внутренней экспертизы.
1.4. Длительность лечения более 15% сверх КСГ (КСГ + 20%) - оплачивается по КСГ с последующей доплатой по всем статьям после акта внешней экспертизы.
1.5. Оплата незаконченного случая - по факту, но не более КСГ.

Таблица № 1

РАСЧЕТ
ДОПЛАТ К ФАКТИЧЕСКИМ КОЙКО - ДНЯМ ПО СТАЦИОНАРУ

   ---------------T-------T----------------T--------T------T--------¬

¦ Структура ¦Состав ¦Объем медицин- ¦Сумма ¦Общий ¦% ¦
¦ тарифного ¦цены ¦нской помощи, ¦доплаты ¦объем ¦доплат ¦
¦ соглашения ¦по ут- ¦подлежащей до- ¦сверх ¦оплаты¦к общему¦
+-------T------+вержд. ¦плате сверх КСГ ¦КСГ ¦по ¦объему ¦
¦статья ¦ % ¦Прейс- ¦(к/дн) ¦ ¦реест-¦оплаты ¦
¦ ¦ ¦куранту¦--------T-------+ ¦ру ¦ ¦
¦ ¦ ¦в руб. ¦по ст. 1¦по всем¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦и ст. 2 ¦статьям¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------+-------+--------+-------+--------+------+---------

110100
110200
110304
111004
Итого 100

2. Оплата медицинских услуг с диагностической целью производится за фактическое число дней, но не более 5. Оплату случая с переводом пациента из одного профильного отделения в другое Страховщик производит за фактическое количество койко - дней по тарифам соответствующих профильных отделений.
3. Медицинское учреждение представляет Страховщику ежеквартально статистические данные о фактической функции койки по профильным отделениям для обоснования финансирования на следующий период.
4. Больные, пролечившиеся в стационаре и не подлежащие выписке по показаниям, согласно Приложению № 1 оплачиваются за счет бюджета по факту проведенных койко - дней. Необходимость задержки пациента в стационаре по социальным показаниям должна быть обоснована в медицинской документации и подтверждена документально.

II. Оплата медицинских услуг при оказании
амбулаторно - поликлинической помощи

1. По амбулаторно - поликлинической службе случай считается "законченным", если пациенту оказан необходимый объем лечебно - диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется на лечение в больницу либо специализированное медицинское учреждение (противотуберкулезный, психоневрологический диспансер и др.). При этом оплату "законченного" случая с превышением или уменьшением на 1 посещение от установленного норматива по нозологии (КСГ) Страховщик производит при представлении к пофамильному реестру пациентов акта внутренней экспертизы с обоснованием причины превышения.
1.1. Оплата "законченного" случая производится по утвержденному нормативу + или - 1 посещение.
Доплата за 1 посещение производится по ст. 1 и ст. 2 - с обоснованием по акту внутренней экспертизы.
Механизм доплаты - см. таблицу № 2.
При отсутствии утвержденных нормативов, когда оплата идет за фактическое число посещений - оплата не более 130% выполнения плана объемных показателей с обоснованием по актам внутренней экспертизы. Основание - Приказ МЗ № 48 пар. 3 от 27.03.96 г.
Механизм оплаты - от 100 до 130% - доплата по ст. 1 и ст. 2.
св. 130% - доплата по ст. 1 и ст. 2 с
обоснованием по актам внешней
экспертизы.
1.2. Оплата "законченного" случая по стоматологии производится по утвержденному нормативу УЕТ по данной нозологии. При выполнении объемных показателей более 100% - оплата идет за фактическое число посещений или УЕТ не более 130% от плана объемных показателей с обоснованием по актам внутренней экспертизы.
Механизм оплаты - от 100 до 130% - доплата по ст. 1 и ст. 2
(конкретный % от 0 до 15),
св. 130% - доплата по ст. 1 и ст. 2 с
обоснованием по актам внешней
экспертизы.
1.3. Оплата незаконченного случая - по факту.

Таблица № 2

РАСЧЕТ
ДОПЛАТЫ ПО ПОСЕЩЕНИЯМ ПОЛИКЛИНИКИ

   -----------------T---------T---------T--------T--------T---------¬

¦ Структура ¦Состав ¦Объем ме-¦Сумма ¦Общий ¦Процент ¦
¦ тарифного ¦цены по ¦дицинской¦доплаты ¦объем ¦доплат к ¦
¦ соглашения ¦утвер- ¦помощи, ¦сверх ¦оплаты ¦общему ¦
+---------T------+жденному ¦подлежащ.¦норма- ¦по ре- ¦объему ¦
¦ статья ¦ % ¦прейску- ¦доплате ¦тива ¦естру ¦оплаты ¦
¦ ¦ ¦ранту ¦посеще- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ния, УЕТ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦по ст. 1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦и 2 ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+------+---------+---------+--------+--------+----------

110100
110200
110300
400, 500
600, 700
111000
110303
111004
Итого 100

Заполняется по представленным реестрам за месяц.
1.4. Оплата медицинских услуг, выполненных на дому одномоментно 2 и более пациентам по одному квартирному адресу или в одном доме, осуществляется в следующем порядке:
- за одну услугу оплата по стоимости обслуживания вызова на дому;
- все последующие услуги по стоимости поликлинического обслуживания.
2. Медицинское учреждение представляет Страховщику ежеквартально статистические данные фактического выполнения плана посещений по специалистам для обоснования финансирования на следующий период.

III. Оплата медицинской помощи, оказанной
гражданам других территорий РФ

Осуществляется в соответствии с Инструкцией "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме Базовой программы ОМС гражданам РФ, оказанную за пределами территории страхования гражданина РФ", утвержденной приказом Федерального фонда ОМС РФ № 36 от 25.04.96 г. Инструкцией предусмотрено, что медицинское учреждение, включенное в систему ОМС, оказавшее медицинские услуги гражданину РФ, застрахованному в другом субъекте РФ, формирует реестр и счет на оплату медицинских услуг. Счет и реестр в соответствии с порядком, принятым на территории Республики Коми, предъявляется филиалу ТФОМС РК. Филиал фонда ОМС проверяет предъявленный медицинским учреждением реестр, счет (счета) и, при отсутствии претензий, осуществляет его оплату за фактическое выполнение койко - дней, посещений, УЕТ.
После проведенной оплаты филиал направляет реестр оказанных медицинских услуг в территориальный фонд ОМС РК для проведения взаиморасчетов с другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования.
Реестр должен содержать:
- Ф.И.О. гражданина полностью;
- номер и серию страхового медицинского полиса (в случае отсутствия страхового полиса необходимо указать номер и серию паспорта; для детей - номер и серию паспорта одного из родителей);
- наименование Страховщика (филиала) и его местонахождение;
- дату рождения (число, месяц, год);
- адрес гражданина РФ по прописке в паспорте или данные регистрации;
- дату начала и окончания лечения;
- код основного заболевания по МКБ-9;
- сумму к оплате (отдельно расход медикаментов);
- наименование медицинского учреждения и его местонахождение (город, населенный пункт).





Приложение № 1
к Положению
о порядке оплаты
медицинской помощи
в системе ОМС

ПЕРЕЧЕНЬ
ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ОПЛАТЫ КОЙКО - ДНЕЙ, ПРОВЕДЕННЫХ
ПАЦИЕНТАМИ В СТАЦИОНАРЕ СВЕРХ ПРЕДУСМОТРЕННОЙ
КСГ НОРМАТИВНОЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРЕБЫВАНИЯ

1. Одинокие или не имеющие жилья, нуждающиеся в уходе инвалиды - только в неспециализированных отделениях общего профиля.
2. Больные с тяжелыми заболеваниями, нуждающиеся в стационарном уходе (при невозможности ухода на дому и перевода в хоспис).
3. Дети без родителей ("отказные", сироты) - пребывание в родильном доме или педиатрических отделениях любого профиля.
4. Задержка выписки по требованию правоохранительных органов или с целью оформления юридической документации.


   ------------------------------------------------------------------

--------------------

Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru