ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РК от 25.12.2006 № 328
(ред. от 02.04.2008)
"О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ"
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа опубликован в изданиях
"Республика", № 6-7, 16.01.2007,
"Коми му", № 15, 01.02.2007.
--> примечание.
Начало действия редакции - 17.04.2008.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Изменения, внесенные Постановлением Правительства РК от 02.04.2008 № 69, вступили в силу со дня официального опубликования (опубликовано в "Республике" - 17.04.2008).
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 № 69,
с изм., внесенными Решением Верховного суда РК
от 26.09.2007 № 3-36-2007,
Определением Верховного Суда РФ
от 28.11.2007 № 3-ГО7-21)
В целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и иных нормативных правовых актов в области обязательного медицинского страхования Правительство Республики Коми постановляет:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования в Республике Коми согласно приложению.
2. Признать утратившими силу:
постановление Правительства Республики Коми от 24 сентября 2004 г. № 158 "О Правилах обязательного медицинского страхования в Республике Коми";
постановление Правительства Республики Коми от 28 декабря 2004 г. № 252 "О внесении изменений в постановление Правительства Республики Коми от 24 сентября 2004 г. № 158 "О Правилах обязательного медицинского страхования в Республике Коми".
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы Республики Коми Кутаеву И.А.
Глава Республики Коми
В.ТОРЛОПОВ
Утверждены
Постановлением
Правительства Республики Коми
от 25 декабря 2006 г. № 328
(приложение)
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 № 69)
I. Общие положения
1. Правила обязательного медицинского страхования в Республике Коми (далее - Правила) разработаны в соответствии с Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом "О государственной социальной помощи", Федеральным законом "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации", на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", а также в соответствии с Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. № 3856/30-3/и и зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 г. № 5359, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. № 1518/21-1, согласованным Министерством здравоохранения Российской Федерации от 6 апреля 2001 г. № 2510/3586-01-34, Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 г. № 12-03-14, зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г. № 2756, и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Республике Коми.
3. Для целей настоящих Правил используются следующие понятия:
обязательное медицинское страхование - система обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан, действующая в соответствии с Федеральным законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими федеральными законами;
работающее население - граждане Российской Федерации, осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами, предметом которых является выполнение работ и оказание услуг, а также авторскими договорами; граждане, уплачивающие налоги, подлежащие в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования;
неработающее население - граждане Российской Федерации, проживающие на территории Республики Коми, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами и не уплачивающие налоги, подлежащие в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования;
страхователи - для работающих граждан: организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования; для неработающих граждан: органы исполнительной власти Республики Коми. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающих граждан уплачиваются органами исполнительной власти Республики Коми за счет средств, предусмотренных на эти цели в республиканском бюджете Республики Коми на соответствующий финансовый год;
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 № 69)
страховые медицинские организации - юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
медицинские учреждения - юридические лица любой формы собственности, а также лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, получившие в установленном порядке лицензию на осуществление медицинской деятельности;
медицинская помощь - комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, профилактические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья;
медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
4. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Республики Коми Программы обязательного медицинского страхования.
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 № 69)
В рамках Программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа), являющейся составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Коми, утверждаемой ежегодно в установленном порядке, предоставляется дополнительная бесплатная медицинская и лекарственная помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов (далее - необходимые лекарственные средства) в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 № 69)
Программа содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
5. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
6. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в Республике Коми обеспечивает Фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми (далее - Фонд).
7. Органы местного самоуправления вправе принимать участие в софинансировании Программы в соответствии с законодательством.
8. В рамках Программы предоставляется дополнительная бесплатная медицинская и лекарственная помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с Законом Республики Коми от 12 ноября 2004 г. № 55-РЗ "О социальной поддержке населения в Республике Коми" и постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения".
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 № 69)
Абзац исключен. - Постановление Правительства РК от 02.04.2008 № 69.
Предоставление отдельным категориям граждан в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми" и постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" необходимых лекарственных средств обеспечивает Фонд в соответствии с Соглашением между Министерством здравоохранения Республики Коми и Фондом о возмещении расходов по обеспечению лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения отдельных категорий граждан.
II. Взаимоотношения Фонда со страхователями
9. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о Фонде обязательного медицинского страхования Республики Коми, утвержденным Постановлением Государственного Совета Республики Коми от 9 октября 1996 г. № I-7/17.
10. Страхователи по обязательному медицинскому страхованию, расположенные на территории Республики Коми, обязаны зарегистрироваться в Фонде в качестве страхователей.
(п. 10 в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 № 69)
11. Финансовые средства Фонда образуются за счет:
единого социального налога (взноса) и иных налогов в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти Республики Коми с учетом Программы за счет средств, предусмотренных на эти цели в республиканском бюджете Республики Коми на соответствующий финансовый год;
иных поступлений, предусмотренных нормативными актами Российской Федерации и нормативными актами Республики Коми.
III. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации
12. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
13. Взаимоотношения страхователя работающего населения и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования, заключенным на основании Типового договора обязательного медицинского страхования работающих граждан, форма которого утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018.
Взаимоотношения страхователя неработающего населения и страховой медицинской организации определяются по итогам открытого конкурса по отбору страховых медицинских организаций на право осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения Республики Коми.
14. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
15. Максимальный объем обязательств страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
16. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.
IV. Взаимоотношения Фонда и страховых
медицинских организаций
17. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Фонда со страховой медицинской организацией.
Указанный договор заключается на основе Типового договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, являющегося приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. № 3856/30-3/и и зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 г. № 5359 (далее - Типовой договор), в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет в том числе контроль качества медицинской помощи при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан. При необходимости в указанный договор могут быть включены дополнительные условия.
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 № 69)
Обязательным условием рассмотрения проекта договора является представление страховой медицинской организацией Фонду сведений о численности застрахованных граждан, содержащих следующие данные: фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные, место работы, место жительства застрахованного гражданина.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.
18. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций на обязательное медицинское страхование в Республике Коми, утверждаемым Правительством Республики Коми. Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
19. При недостатке финансовых средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы страховая медицинская организация в соответствии с договором Фонда со страховой медицинской организацией обращается в Фонд за субвенцией.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
20. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
21. Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти Республики Коми и Прокуратуру Республики Коми о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 № 69)
За просрочку перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
22. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным Фондом по согласованию с Правлением Фонда с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 № 69)
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
23. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
24. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы.
25. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
26. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
27. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией.
28. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно законодательству Российской Федерации.
29. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.
30. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
V. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений
31. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии, включенные в Программу обязательного медицинского страхования Республики Коми.
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 № 69)
32. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключенного на основе примерного договора, форма которого рекомендуется правлением Фонда.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор должен содержать: наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
33. Отношения между сторонами по предоставлению медицинской помощи в части обеспечения лекарственными средствами строятся на основании договора в порядке и на условиях, определенных нормативными актами Российской Федерации и нормативными актами Республики Коми.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств Фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми (страховая медицинская организация) передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном и региональном регистрах.
34. Медицинское учреждение ведет учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством и со стандартами медицинской помощи, и представляет Фонду и страховым медицинским организациям необходимые сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
Медицинское учреждение ведет в установленном порядке учет объемов медицинской помощи (услуг), оказанных застрахованным, учет использования средств обязательного медицинского страхования и представляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
Медицинское учреждение ведет учет и формирование реестров выписанных рецептов и назначенных лекарственных средств и представляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
Медицинское учреждение представляет в страховую медицинскую организацию согласованные тарифы (цены) на медицинские услуги не позднее двух месяцев с момента принятия тарифного соглашения по Республике Коми.
(п. 34 в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 № 69)
35. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского учреждения по тарифам, принятым в рамках утвержденного для медицинского учреждения тарифного соглашения на соответствующий год.
36. Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Коми на соответствующий год утверждается в установленном порядке Республиканской согласительной комиссией по вопросам обязательного медицинского страхования (далее - Согласительная комиссия), состоящей из представителей страховых медицинских организаций, Фонда, органов исполнительной власти Республики Коми, профессиональных медицинских ассоциаций (в случае отсутствия последних - профсоюза медицинских работников), в течение одного месяца после вступления в силу постановления Правительства Республики Коми об утверждении Программы.
37. Тарифные соглашения медицинских учреждений пересматриваются (изменяются) в случае пересмотра (изменения) Согласительной комиссией тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Коми на соответствующий год.
Тарифы (цены) на медицинские услуги, оказываемые медицинским учреждением в рамках Программы, рассчитываются по утвержденной в установленном порядке методике. Тарифы (цены) для государственных медицинских учреждений согласовываются в установленном законодательством порядке.
Способы и порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования определяются в установленном законодательством порядке.
38. При оказании медицинской помощи в объеме базовой Программы гражданам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
При оказании медицинской помощи в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, расчеты между Фондом и медицинским учреждением производятся на основании договора.
39. При невозможности оказать застрахованным гражданам медицинскую помощь (медицинские услуги), на оказание которой имеется лицензия, в объеме и по видам, предусмотренным договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), медицинское учреждение обязано организовать оказание застрахованным необходимой помощи в другом медицинском учреждении, работающем в системе обязательного медицинского страхования, имеющем соответствующую лицензию, уведомив об этом страховую медицинскую организацию, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации.
40. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента для оказания ему медицинской помощи за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
41. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения, руководствуясь Положением о порядке оплаты медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Коми № 4/205, Положением о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Республики Коми, утвержденным совместным приказом Министерства здравоохранения Республики Коми от 22 августа 2006 г. № 8/69 и Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми от 22 августа 2006 г. № 885/о.
42. Страховая медицинская организация и Фонд осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Программе, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
VI. Страховой медицинский полис,
права и обязанности застрахованных
43. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией бесплатно каждому застрахованному или страхователю в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
Фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.
44. При первичном обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявлять паспорт и страховой медицинский полис.
При последующих обращениях за медицинской помощью предъявляется паспорт или страховой медицинский полис.
45. При обращении за плановой медицинской помощью застрахованные лица обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
Экстренная медицинская помощь оказывается независимо от наличия страхового медицинского полиса.
46. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом.
47. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация страхователя обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и передать его страховой медицинской организации не позднее десяти дней после увольнения.
При трудоустройстве гражданин обязан получать страховой медицинский полис у работодателя или у страховщика.
48. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
В случае смерти застрахованного гражданина его страховой медицинский полис теряет силу и подлежит возврату страховой медицинской организации, выдавшей страховой медицинский полис.
49. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом страхового медицинского полиса за дополнительную плату. Утраченный страховой медицинский полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.
50. Действие страхового медицинского полиса прекращается в случаях:
смерти застрахованного;
абзацы третий - четвертый исключены. - Постановление Правительства РК от 02.04.2008 № 69;
увольнения работающего гражданина;
абзац исключен. - Постановление Правительства РК от 02.04.2008 № 69;
при расторжении договора обязательного медицинского страхования между страхователем и страховщиком;
поступления неработающего застрахованного лица на работу;
(абзац введен Постановлением Правительства РК от 02.04.2008 № 69)
изменения неработающим застрахованным лицом постоянного места жительства.
(абзац введен Постановлением Правительства РК от 02.04.2008 № 69)
51. Органы записи актов гражданского состояния ежемесячно представляют информацию Фонду об умерших гражданах.
52. Действия застрахованного при непредоставлении (несоблюдении условий предоставления) ему медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Программой, регламентируются законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.
53. Страховая медицинская организация обязана информировать застрахованных:
о правах застрахованных;
о перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой;
о местонахождении и номерах телефонов страховой медицинской организации;
о порядке организации ежедневного приема застрахованных граждан.
Информация должна предоставляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховая медицинская организация заключила договоры, с момента вступления указанных договоров в силу.
Гражданин имеет право обратиться к застраховавшей его страховой медицинской организации по вопросам защиты его интересов в обязательном медицинском страховании, а страховая медицинская организация обязана обеспечить ему защиту указанных интересов. Для этого страховая медицинская организация обязана организовать ежедневный прием обращений застрахованных ею граждан.
По усмотрению застрахованного обращение может быть осуществлено в устной форме или в форме письменного заявления.
При обращении застрахованного к страхователю последний обязан принять все необходимые меры к защите нарушенных прав застрахованного и в течение суток с момента обращения застрахованного сообщить страховой медицинской организации о нарушении прав застрахованного.
При обращении застрахованного к страховой медицинской организации последняя в течение трех суток с момента получения ею сообщения о непредоставлении (несоблюдении условий предоставления) медицинских услуг застрахованному обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания застрахованному необходимой медицинской помощи (медицинских услуг) либо дать ему мотивированный отказ.
При устном обращении застрахованного или его страхователя к страховой медицинской организации последняя должна осуществить регистрацию его обращения и обеспечить защиту прав застрахованного.
К заявлению застрахованным могут быть приложены документы, подтверждающие обоснованность его требований.
54. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
