ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РК от 24.09.2004 № 158
(ред. от 28.12.2004)
"О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ"
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа опубликован в изданиях
"Республика", 19.10.2004, № 191-192;
"Ведомости нормативных актов органов государственной власти Республики Коми", 22.02.2005, № 2, ст. 3729.
Утратил силу в связи с изданием Постановления Правительства РК от 25.12.2006 № 328.
ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ КОМИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 24 сентября 2004 г. № 158
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
(в ред. Постановления Правительства РК от 28.12.2004 № 252)
В целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и иных нормативных правовых актов в области обязательного медицинского страхования Правительство Республики Коми постановляет:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования в Республике Коми согласно приложению.
--> примечание.
Постановлением Правительства РК от 28.12.2004 № 252 внесены изменения в Правила, утвержденные данным документом. Нормы пунктов 24 и 27 старой редакции Правил соответствуют нормам пунктов 23 и 26 новой редакции.
2. Приостановить действие пунктов 24 и 27 Правил, утвержденных пунктом 1 настоящего постановления, в части формирования в 2004 году резерва на оплату медицинских услуг, запасного резерва, резерва предупредительных мероприятий.
3. Признать утратившим силу постановление Правительства Республики Коми от 7 июля 2003 г. № 132 "О Правилах обязательного медицинского страхования в Республике Коми".
4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы Республики Коми Скоробогатову В.И.
Глава Республики Коми
В.ТОРЛОПОВ
Утверждены
Постановлением
Правительства Республики Коми
от 24 сентября 2004 г. № 158
(приложение)
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
(в ред. Постановления Правительства РК от 28.12.2004 № 252)
I. Общие положения
1. Правила обязательного медицинского страхования в Республике Коми (далее именуются - Правила) разработаны на основании Федерального закона "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" и в соответствии с Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. № 3856/30-3/и и зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 г. № 5359, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. № 1518/21-1, согласованным с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 6 апреля 2001 г. № 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 г. № 12-03-14, зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г. № 2756, и иными нормативными правовыми актами, действующими в системе обязательного медицинского страхования.
2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Республике Коми.
3. Для целей настоящих Правил используются следующие понятия:
обязательное медицинское страхование - система обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан, действующая в соответствии с Федеральным законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими федеральными законами;
работающее население - граждане Российской Федерации, осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами, предметом которых является выполнение работ и оказание услуг, а также авторскими договорами; граждане, уплачивающие налоги, подлежащие в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования;
неработающее население - граждане Российской Федерации, проживающие на территории Республики Коми, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами и не уплачивающие налоги, подлежащие в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования;
страхователи - для работающего населения: юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах; для неработающего населения: органы исполнительной власти Республики Коми и органы местного самоуправления, в бюджетах которых предусматриваются средства на обязательное медицинское страхование неработающего населения; для неработающих пенсионеров, получающих трудовую пенсию по старости, страхователем по обязательному медицинскому страхованию выступает только орган исполнительной власти Республики Коми, осуществляющий взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения централизованно;
страховщики - страховые медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию, и (или) Фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми и его филиалы;
платежи на обязательное медицинское страхование работающего населения - налоговые платежи, подлежащие зачислению в бюджеты Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
страховые медицинские организации - юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
медицинские учреждения - юридические лица любой формы собственности, а также лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, получившие в установленном порядке лицензию на осуществление медицинской деятельности;
медицинская помощь - комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, профилактические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья;
медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
4. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" застрахованным гражданам гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Республики Коми Программы обязательного медицинского страхования (далее именуется - Программа). Программа является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Республике Коми, утверждаемой ежегодно в установленном порядке. Программа содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
5. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховые медицинские организации, медицинские учреждения.
6. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в Республике Коми обеспечивает Фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми (далее именуется - Фонд).
Фонд выполняет функции страховщика, определенные настоящими Правилами.
II. Взаимоотношения Фонда со страхователями
7. Страхователи, расположенные на территории Республики Коми, обязаны зарегистрироваться в Фонде (его филиалах) в качестве страхователей.
Порядок перечисления страховых взносов на счета Фонда и его филиалов определяется федеральным законодательством.
8. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, единого налога на вмененный доход, единого социального налога, иных видов налогов, составной частью которых являются средства, предназначенные для перечисления в фонды обязательного медицинского страхования на страхование работающего населения, должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы.
9. Финансовые средства Фонда образуются за счет:
единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти Республики Коми, органами местного самоуправления с учетом Программы за счет средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах;
иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
III. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации (страховщика)
10. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договорами обязательного медицинского страхования, заключенными на основании типовых договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан.
11. Страхователь не позднее 15 дней с момента заключения договора обязательного медицинского страхования передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан.
Страхователь неработающего населения в установленном порядке запрашивает у соответствующих организаций и органов сведения, необходимые для формирования списков социальных групп, и представляет их страховщику в разрезе следующих социальных групп:
пенсионеры;
дети, подростки;
учащиеся, студенты очных форм обучения;
безработные;
беженцы, вынужденные переселенцы;
другие категории неработающего населения.
12. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой.
13. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
14. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
15. Исключен. - Постановление Правительства РК от 28.12.2004 № 252.
15. Страхователь имеет право на:
свободный выбор страховой организации;
осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования.
16. Страхователь обязан:
заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией (страховщиком);
вносить страховые взносы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и договором обязательного медицинского страхования;
в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.
17. Страховщик имеет право:
выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования из числа учреждений, участвующих в реализации Программы;
принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику о материальном возмещении физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
18. Страховщик обязан:
осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
с момента заключения договора обязательного медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, использование средств обязательного медицинского страхования в соответствии с условиями договора обязательного медицинского страхования;
защищать интересы застрахованных.
Страховая медицинская организация для обеспечения устойчивости страховой деятельности создает резервные фонды.
19. Страховщик не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.
IV. Взаимоотношения Фонда и страховых
медицинских организаций (страховщиков)
20. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договора Фонда со страховой медицинской организацией.
Указанный договор заключается на основе Типового договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией с включением необходимых дополнительных условий.
Обязательным условием рассмотрения проекта договора является представление страховой медицинской организацией Фонду сведений о численности застрахованных граждан, содержащих следующие данные: фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные, место работы, место жительства застрахованного гражданина.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы в полном объеме.
21. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым на основании порядка определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций на обязательное медицинское страхование в Республике Коми, утверждаемого Правительством Республики Коми. Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
22. В соответствии с договором Фонда со страховой медицинской организацией при недостатке финансовых средств у страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в рамках Программы страховая медицинская организация обращается в Фонд за субвенцией.
Действие пункта 23 в части формирования в 2004 году резерва на оплату медицинских услуг, запасного резерва, резерва предупредительных мероприятий приостановлено пунктом 2 данного документа.
23. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
24. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан, представляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Фонд по установленным формам.
25. Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти Республики Коми и Прокуратуру Республики Коми о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов (при наличии в бюджете Фонда средств нормированного страхового запаса) в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
Действие пункта 26 в части формирования в 2004 году резерва на оплату медицинских услуг, запасного резерва, резерва предупредительных мероприятий приостановлено пунктом 2 данного документа.
26. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным Фондом.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
27. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
28. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы.
29. В запасной резерв направляются средства обязательного медицинского страхования, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
30. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению затрат на осуществление Программы при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
31. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией.
32. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно законодательству Российской Федерации.
33. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.
34. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
Средства, использованные страховой медицинской организацией нерационально или не по целевому назначению, подлежат восстановлению на счет Фонда в течение 1 месяца с момента получения требования Фонда.
При выявлении Фондом случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях страховая медицинская организация по поручению Фонда при наличии письменного согласия медицинского учреждения уменьшает сумму оплаты медицинских услуг на размер нецелевого использования средств. Средства, использованные нерационально и не по целевому назначению, восстанавливаются на счет Фонда и направляются Фондом на финансирование Программы. При отсутствии письменного согласия медицинского учреждения средства обязательного медицинского страхования взыскиваются в судебном порядке.
Нерациональными (нецелевыми) расходами для страховой медицинской организации является использование средств обязательного медицинского страхования на цели, не предусмотренные условиями договора Фонда со страховой медицинской организацией, и формирование резервов с нарушением условий указанного договора.
V. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений
35. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
Выдача лицензий медицинским учреждениям осуществляется Министерством здравоохранения Республики Коми.
36. Организация и порядок оказания медицинской помощи застрахованным гражданам, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются совместно Министерством здравоохранения Республики Коми и Фондом.
37. Отношения между медицинскими учреждениями и страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключенного на основе примерного договора, форма которого рекомендуется правлением Фонда.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор должен содержать: наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
Неотъемлемыми частями договора являются муниципальные заказы, утвержденные органами местного самоуправления, и тарифное соглашение на соответствующий год.
38. Отношения между сторонами по предоставлению медицинской помощи в части лекарственного обеспечения строятся на основании договора в порядке и на условиях, определенных законодательством.
39. Медицинское учреждение обязано вести в установленном порядке учет объемов медицинской помощи (услуг), оказанных застрахованным, учет использования средств обязательного медицинского страхования и представлять страховщикам сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
40. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Коми на соответствующий год. Виды и объемы медицинской помощи, определенные Программой, оплачиваются в пределах сумм, определенных тарифным соглашением на соответствующий год.
41. Способы и порядок оплаты медицинской помощи регламентируются положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми, утверждаемым совместным приказом Министерства здравоохранения Республики Коми и Фонда.
Стороны, заключающие тарифное соглашение, определяют порядок расчета и рассмотрения тарифов, порядок подготовки и рассмотрения тарифного соглашения, другие вопросы, связанные с подготовкой и заключением тарифного соглашения. Обеспечение мероприятий по подготовке и рассмотрению тарифов, проекта тарифного соглашения и проведению согласительных процедур возлагается на Республиканскую согласительную комиссию по обязательному медицинскому страхованию.
Республиканская согласительная комиссия по обязательному медицинскому страхованию заключает генеральное тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования на соответствующий период.
На основании генерального тарифного соглашения Министерство здравоохранения Республики Коми утверждает тарифные соглашения (в том числе по видам медицинской помощи):
для муниципальных учреждений здравоохранения - по согласованию с Фондом и главой муниципального образования;
для учреждений здравоохранения республиканского подчинения - по согласованию с Фондом.
Тарифы (цены) на медицинские услуги, оказываемые в рамках Программы, рассчитываются учреждениями здравоохранения по утвержденной в установленном порядке методике и утверждаются Министерством здравоохранения Республики Коми.
Тарифы (цены) на медицинские услуги, оказываемые в рамках Программы, могут быть пересмотрены по решению Республиканской согласительной комиссии по вопросам обязательного медицинского страхования.
42. При невозможности оказать застрахованным гражданам медицинскую помощь (медицинские услуги) в объеме и по видам, предусмотренным договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), медицинское учреждение обязано организовать за счет средств медицинского учреждения оказание застрахованным необходимой помощи в другом медицинском учреждении, работающем в системе обязательного медицинского страхования, имеющем соответствующую лицензию, уведомив об этом страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации.
43. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента для оказания ему медицинской помощи за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
44. При оказании медицинской помощи в объеме Программы гражданам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации, медицинские услуги оплачиваются в установленном порядке.
45. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения.
46. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком в соответствии с положением о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Республики Коми, утвержденным совместным приказом Министерства здравоохранения Республики Коми и Фонда.
47. Средства, полученные страховщиком по результатам контроля качества медицинской помощи, учитываются Фондом при последующем финансировании страховой медицинской организации.
48. Страховщик осуществляет контроль за использованием медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования путем проведения проверок в медицинских учреждениях не менее одного раза в два года. При выявлении нерационального и (или) нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях страховщик при наличии письменного согласия медицинского учреждения уменьшает сумму оплаты медицинских услуг на размер нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования. Средства обязательного медицинского страхования, использованные нерационально и (или) не по целевому назначению, восстанавливаются на счет Фонда и направляются Фондом на финансирование Программы. При отсутствии письменного согласия медицинского учреждения средства обязательного медицинского страхования взыскиваются в судебном порядке.
Нерациональными (нецелевыми) расходами для медицинских учреждений является использование средств обязательного медицинского страхования на финансирование видов медицинской помощи, не включенных в Программу, на оплату видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских или иных услуг в системе обязательного медицинского страхования.
VI. Страховой медицинский полис, права
и обязанности застрахованных
49. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее именуется - полис) является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан.
В Республике Коми действует полис единого образца, который является документом строгой отчетности и действителен на всей территории Российской Федерации.
Полисы выдаются страховщиком бесплатно каждому застрахованному или страхователю в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
50. Полисы выдаются гражданам при предъявлении паспорта или иного документа, его заменяющего, при наличии сведений с места работы - для работающих граждан, пенсионного удостоверения - для пенсионеров, студенческого билета (билета учащегося) - для студентов (учащихся) дневных форм обучения.
Остальным категориям неработающих граждан полисы обязательного медицинского страхования выдаются по месту жительства при наличии сведений о постоянном проживании на территории Республики Коми.
В случае невозможности получения полиса гражданином лично полис может быть получен другим лицом по предъявлении им своего паспорта или иного документа, его заменяющего, а также паспорта или иного документа, его заменяющего, подтверждающего личность гражданина, на имя которого выдается полис, и сведений, предусмотренных данным пунктом.
Полисы на детей выдаются одному из родителей (или лицам, их заменяющим в соответствии с законодательством) при предъявлении свидетельства о рождении.
51. Срок действия полиса исчисляется с момента выдачи до изменения условий обязательного медицинского страхования.
52. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, для получения первичной медико-санитарной помощи должны зарегистрироваться в базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении, о чем в их страховом полисе делается соответствующая отметка. Базовым амбулаторно-поликлиническим учреждением является учреждение (в том числе учреждение врача общей практики, частнопрактикующего врача, а также самостоятельное стоматологическое амбулаторно-поликлиническое учреждение и т.д.), включенное в перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги) по Программе, в котором зарегистрирован застрахованный. Для каждого застрахованного может быть определено только одно базовое амбулаторно-поликлиническое учреждение.
Для граждан, не зарегистрировавшихся для получения первичной медико-санитарной помощи, базовым считается амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства (регистрации по месту проживания застрахованных).
53. При первичном обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявлять паспорт и страховой медицинский полис.
При последующих обращениях за медицинской помощью предъявляется паспорт или страховой медицинский полис.
54. При обращении за плановой медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
Экстренная медицинская помощь оказывается независимо от наличия страхового медицинского полиса.
55. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованными, которые по тем или иным причинам не имеют страхового полиса, регистратор лечебно-профилактического учреждения должен обратиться за подтверждением к страховщику, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования или отсутствия выдачи полиса.
56. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация страхователя обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и передать его страховщику не позднее десяти дней после увольнения.
При трудоустройстве гражданин обязан получать страховой полис у работодателя или у страховщика.
57. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
В случае смерти застрахованного гражданина его страховой полис теряет силу и подлежит возврату страховщику, выдавшему страховой полис. Страховщик объявляет страховой полис умершего утратившим силу, о чем сообщает медицинским учреждениям, с которыми у него заключены договоры.
58. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса за дополнительную плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским организациям и Фонду.
59. Действия медицинских полисов прекращаются в случаях:
смерти застрахованного;
утраты полиса застрахованным;
выбытия застрахованного на постоянное место жительства за пределы Республики Коми;
увольнения работающего гражданина;
порчи полиса.
60. Органы записи актов гражданского состояния ежемесячно представляют информацию страховщику об умерших гражданах.
61. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования оформляется с применением оргтехники или от руки разборчивым почерком с указанием следующих данных о застрахованном:
фамилия, имя, отчество (полностью);
дата, месяц, год рождения;
пол;
постоянное место работы;
адрес постоянного места жительства;
номер телефона.
62. В полисе указываются полное наименование, юридический адрес страховщика, и он заверяется печатью.
63. Действия застрахованного при непредоставлении (несоблюдении условий предоставления) ему медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Программой, регламентируются законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.
64. Страховщик обязан информировать застрахованных:
о правах застрахованных;
о перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой;
о местонахождении и номерах телефонов страховщика;
о порядке организации ежедневного приема застрахованных граждан.
Информация должна предоставляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договоры, с момента вступления указанных договоров в силу.
Гражданин имеет право обратиться к застраховавшему его страховщику по вопросам защиты его интересов в обязательном медицинском страховании, а страховщик обязан обеспечить ему защиту указанных интересов. Для этого страховщик обязан организовать ежедневный прием обращений застрахованных им граждан.
По усмотрению застрахованного обращение может быть осуществлено в устной форме или в форме письменного заявления.
При обращении застрахованного к страхователю последний обязан принять все необходимые меры к защите нарушенных прав застрахованного и в течение суток с момента обращения застрахованного сообщить страховщику о нарушении прав застрахованного.
При обращении застрахованного к страховщику последний в течение трех суток с момента получения им сообщения о непредоставлении (несоблюдении условий предоставления) медицинских услуг застрахованному обязан решить вопрос о сроках, месте и виде оказания застрахованному необходимой медицинской помощи (медицинских услуг) либо дать ему мотивированный отказ.
При устном обращении застрахованного или его страхователя к страховщику последний должен осуществить регистрацию его обращения и обеспечить защиту прав застрахованного.
К заявлению застрахованным могут быть приложены документы, подтверждающие обоснованность его требований.
65. Застрахованный имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему в результате оказания медицинской помощи (медицинских услуг) ненадлежащего качества или отказа в ее оказании, в соответствии с законодательством.
66. Гражданин, если его законное право на обязательное медицинское страхование не обеспечено, вправе потребовать в судебном порядке осуществления этого права лицом, на которое возложена обязанность по обязательному медицинскому страхованию.
VII. Порядок рассмотрения споров в системе
обязательного медицинского страхования
67. Отношения субъектов обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации, законодательством Республики Коми, настоящими Правилами, а также условиями договоров, заключенных между субъектами обязательного медицинского страхования.
68. Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются в судебном порядке.
